Úpravy dávek inzulinu

Určení správné dávky inzulinu je na léčbě diabetu to nejtěžší. Je celá řada veličin, které výslednou hodnotu glykémie spoluurčují a některé z nich může pacient jen velmi obtížně (či dokonce vůbec) přímo ovlivnit: například aktuální hormonální stav organismu, míru stresu, stupeň prokrvení podkoží ovlivňující rychlost vstřebávání inzulinu atd.

Úpravy dávek inzulinu

Jsou však dvě základní relativně dobře kontrolovatelné veličiny, které mají pro výslednou glykémii zásadní význam. Jsou jimi fyzická aktivita a množství sacharidů ve stravě. Správná kontrola je pro dobrou kompenzaci diabetu rozhodující. Správně nastavená terapie inzulinem tedy předpokládá soulad mezi dávkou inzulinu, množstvím sacharidů v jídle a fyzickou aktivitou v období před i po injekci inzulinu. Pojďme se zamyslet nad některými základními principy a pohledy na měření glykémie.

Proč měřit glykémii?

Na hloupou otázku hloupá odpověď: samozřejmě proto, abychom znali její hodnotu. Zamyslíme-li se hlouběji, napadne nás celá řada dalších otázek. Pozná tělo samo hodnotu glykémie? A pokud ano, pozná ji naše vědomí a budeme ji tak moci popsat číselnou hodnotou? Je glykémie variabilní hodnota (a tedy výrazně proměnlivá) nebo se její hodnota mění pouze málo či pomalu? Jsou nějaké principy, podle kterých lze hodnotu glykémie předpovědět? Takových otázek by bylo velmi mnoho. Pokusíme se na ně krátce odpovědět a uvidíme názorně, jaká úskalí nás při léčbě diabetu provázejí a jak je třeba jim čelit.

Pozná organismus hodnotu glykémie?

Ano, pozná. V buňkách slinivky břišní, které produkují inzulin, jsou senzory, jež rozeznají koncentraci glukózy v organismu. Podle této hodnoty pak regulují produkci inzulinu: je-li hodnota vysoká, produkce stoupá, a naopak je-li nízká, produkce inzulinu klesá. Tímto způsobem je u zdravého organismu (i za pomoci některých dalších mechanismů) udržována hodnota glykémie v mezích normy. Toto řízení však probíhá zcela na mimovolním principu, na úrovni buněčné regulace. Tím jsme dostali odpověď i na následující otázku.

Pozná naše vědomí hodnotu glykémie?

Nepozná. Hodnota glykémie není vědomí přístupná, náš mozek ji tedy nezná. Každý z nás si to může vyzkoušet hned teď. Řekněte si nahlas, jakou hodnotu glykémie aktuálně máte, a přeměřte se glukometrem. Uvidíte, že pokud jste neměli velké štěstí, netrefili jste se. Nyní zkuste požádat svého partnera, ať vás v pěti dnech po sobě – jednou denně v dobu, kterou sám vybere – vyzve k odhadu glykémie, a ten porovnejte s aktuálním měřením. Zjistíte, stejně jako naši pacienti, kteří se pokusu zúčastnili, že přesnou hodnotu glykémie netrefíte prakticky nikdy.

Poznáme pouze krajní hodnoty

Tak je to s většinou hodnot, které některý z orgánů (pomineme-li základní smysly) sleduje, např. s  krevním tlakem či tělesnou teplotou. Podívejme se na výmluvnou paralelu mezi glykémií a tělesnou teplotou. Hodnotu tělesné teploty též neznáme, nevíme, zda máme teplotu 36,2˚ C či 36,7˚ C. Poznáme však, že je příliš vysoká (např. 39,5 ˚C) či příliš nízká (35,2 ˚C), protože je nám (při určitém zjednodušení) horko či zima. S glykémií je to podobné. Poznáme pouze její krajní hodnoty, protože nám tělo říká, že je něco v nepořádku. Tou jednou krajní hodnotou je hodnota příliš nízká, nazývaná hypoglykémie (tedy hodnota pod 3,5 mmol/l), na kterou tělo zareaguje ihned velmi nepříjemnými pocity (pocení, rychlý puls, třes rukou, zhoršení řeči, zhoršení zraku). Tou druhou krajní hodnotou je hodnota příliš vysoká, která se většinou hlásí pocitem na zvracení, zvracením, únavou apod. Ovšem určit, jak vysoká musí glykémie být, aby k takovým stavům došlo, již tak snadné není. U někoho to může být např. 18 mmol/l, u někoho 25 mmol/l, u jiného se obtíže nepřihlásí ani při vyšších hodnotách glykémie, zejména pokud netrvají příliš dlouho.

Proč tedy nenecháme diabetika v klidu žít mezi 3,5 mmol/l a jeho vlastní maximální hyperglykémií?

Pokud bychom skutečně pacienta léčeného inzulinem nechali pohybovat se v maximálním rozpětí glykémií, které mu nečiní aktuální potíže, vyhne se přemýšlení nad glykémii i rozhodování, kolik inzulinu si podá. Jeho život by byl tedy snazší, než kdyby glykémii měřil. Ale pouze po určitou dobu, protože tímto způsobem zcela stoprocentně dospěje k těžkým diabetickým komplikacím (porucha zraku, ledvin, nervů). Pak by byl jeho život naopak podstatně těžší. Nestalo by se tak hned, trvalo by to řadu let, ale jeho osud by byl v tomto ohledu neodvratitelný. To není strašení, to je realita. Takoví pacienti, kteří diabetu nevěnují pozornost, samozřejmě existují. Jejich glykémie se pohybují mezi cca 8 a 20 mmol/l, což jim bezprostředně nevadí (nemají hypoglykémii či ketoacidózu), ale dlouhodobé komplikace je již dostihly či zcela jistě dostihnou. I proto je diabetes mellitus celosvětově zodpovědný za největší procento slepoty a ledvinného selhání. Je tedy třeba se léčbě diabetu pečlivě věnovat.

Je glykémie výrazně proměnlivá nebo se její hodnota mění pouze málo či pomalu?

Tedy zpět k našim otázkám. Koncentrace glukózy v krvi je velmi proměnlivá. Může se měnit velmi rychle a dosahovat, jak jsme již zmínili, velmi vysokých i velmi nízkých hodnot.

Jsou nějaké principy, podle kterých lze hodnotu glykémie předpovědět?

Zatím odpovědi na naše otázky příliš povzbudivé nebyly. Teď se to však vylepší. Ano, jsou určité principy a zákonitosti, podle kterých lze koncentraci glukózy v těle předpovídat a odhadovat. Teď se však ještě na chvíli vraťme k našemu pokusu s hádáním hodnoty glykémie. Nikdo z našich pacientů, kteří odhadovali v pěti dnech hodnotu glykémie, se přesně netrefil ani v jednom z pokusů. Většina z nich se však často správné hodnotě přiblížila. Tento výsledek ilustruje to, že principy přesunů glukózy organismem skutečně existují a že pokud je známe a chováme se podle nich, pak lze dosáhnout dobrých léčebných výsledků (neznamená to však, že je možné glykémie neměřit, náš pokus spočíval v tom, že pacienti odhadovali glykémie vždy s odstupem 2-4 hodin od doby posledního měření, jehož výsledek jim byl znám. Pokud by něměřili vůbec, pak by jejich odhady byly zcela mylné). Zkušenosti ze života našich pacientů dokazují, že i s inzulinem lze prožít plnohodnotný život bez větších, inzulinem způsobených komplikací.

Kdy měřit glykémi a proč ?

K dosažení dobré kompenzace diabetu by bylo ideální mít představu o hodnotě glykémií v průběhu celého dne. Měření glykémie glukometrem dennodenně např. každou hodinu však samozřejmě od našich pacientů neočekáváme. Bylo by to drahé, bolestivé a neefektivní.

Kolikrát se tedy denně měřit?

Některé simulační studie ukazují, že smysl má i 9 měření denně. To je hodně a většina pacientů se tolikrát určitě každodenně neměří. Kolikrát tedy? Nebudeme nyní hledat nějaký kompromis, ale pokusíme se ukázat určité systematické rozložení měření tak, aby nám poskytlo dostatečné množství informací k dosažení správné kontroly diabetu.

Co je to glykemický profil

Glykemický profil je v diabetologii běžně užívaný termín, který znamená určité schématické rozložení měření v čase tak, aby poskytlo co nejkomplexnější obraz koncentrace glukózy v krvi. Profil je založen na jednoduchém principu vycházejícím z časového rozložení jídel a obecných zákonitostí chování glukózy v těle. Zajímají nás časové body, které jsou z hlediska změn a našeho ovlivnění glykémie nejdůležitětější. Těmi jsou okamžiky před aplikací inzulinu před jídly, 90–120 minut po jídle, před spaním a v noci kolem 02.00 hod.

Doporučené doby měření:

Doba před jídlem: Určujeme dávku inzulinu k jídlu. V tomto období by glykémie neměla přesáhnout 6 mmol/l.

Doba 90–120 minut po jídle: Vidíme, jak se vyvíjí glykémie, a poznáme, zda jsme si k jídlu podali odpovídající dávku. V tomto období by hodnota glykémie neměla přesáhnout 7,5 mmol/l. Abychom tohoto cíle dosáhli, je nutné znát množství sacharidů v podávaném jídle.

Doba před spaním: Znalost této hodnoty nám umožní klidný spánek. Budeme si jistí, že neriskujeme hypoglykémi (toho bychom se měli obávat, pokud je hodnota příliš nízká). Hodnota před spaním by měla být kolem 6 mmol/l. Někteří pacienti ji udržují mezi 6–8 mmol/l právě pro obavy z hypoglykémie.

Doba kolem 02.00 hod v noci: Toto je období největšího rizika hypoglykémie. Doporučuje se glykémii čas od času změřit, abychom měli jistotu, že v noci hypoglykémii nezažíváme. Hypoglykémie většinu pacientů v noci probudí, může se však stát, že ji zaspíme.

 

MUDr. Jan Brož

 

Diskuze k článku

Komentujte

Buďte první kdo bude komentovat!

Upozornit na
avatar
wpDiscuz