DIABETICKÁ KETOACIDÓZA POHLEDEM DĚTSKÉHO DIABETOLOGA

Ketoacidóza je komplikací typickou pro diabetes 1. typu, i když může vzniknout i u jiných typů diabetu. Jedná se o závažnou, rychle vznikající komplikaci, jejímiž základními znaky jsou vysoká hladina cukru v krvi spojená se ztrátou tělesných tekutin a hromadění ketolátek v krvi způsobující okyselení organismu. Některé okolnosti rozvoj závažné diabetické ketoacidózy usnadňují. U nově manifestovaného diabetu je rizikem nízký věk pacienta (< 2 roky) nebo opožděné rozpoznání správné diagnózy diabetu. U léčených diabetiků je pak rizikový pubertální věk, špatná kompenzace diabetu, předchozí epizody diabetické ketoacidózy, psychiatrické onemocnění (včetně poruch příjmu potravy), akutní onemocnění (infekce, úraz) nebo léčba inzulinovou pumpou (chybí dlouhodobě účinný inzulin). Vždy je také rizikem nepříznivé rodinné prostředí.

NA VINĚ JE NEDOSTATEK INZULINU

Důvod vzniku diabetické ketoacidózy je vcelku jednoduchý – je jím nedostatek inzulinu. Absolutní nedostatek nastává u pacientů s nově vzniklým diabetem 1. typu kvůli ztrátě schopnosti inzulin dostatečně tvořit. U léčeného diabetika vzniká obdobná situace přerušením inzulinové léčby – ať již úmyslným (vynecháváním injekcí, od- pojením pumpy) nebo z nedopatření (při technické poruše pera či pumpy). K relativnímu nedostatku inzulinu dochází také v situacích, kdy je potřeba inzulinu výrazně zvýšena kvůli mimořádným okolnostem (nemoc, poranění, podání některých léků, např. kortikoidů), ale podána je jen obvyklá dávka inzulinu.

Při nedostatku inzulinu se snižuje přesun glukózy do buněk, ale současně se glukóza dále uvolňuje ze zásob v játrech a tvoří se z jiných látek (bílkovin) – výsledkem je hyperglykemie. Velké množství glukózy prochází ledvinami do moči a strhává s sebou vodu, takže se rozvíjí ztráta tělesných tekutin. Zrychlené odbourávání bílkovin zvyšuje nabídku materiálu k novotvorbě glukózy. Z tukové tkáně se masivně uvolňuje tuk, který je v játrech přeměňován na ketolátky, které nemohou být tělem spotřebovány, hromadí se a způsobují okyselení těla, jakousi „vnitřní otravu“.

JAK SE KETOACIDÓZA PROJEVÍ?

Projevem stoupající glykemie a glykosurie (glukózy v moči) je zvýšená tvorba moči a rostoucí potřeba pít. Tento zvýšený obrat tekutin může dosáhnout i několika litrů za den. Přesto se pacientům nedaří zahnat intenzivní pocit žízně a zvlhčit vyschlá ústa. Hromadící se ketolátky vyvolávají nevolnost, bolest břicha a zvracení. To omezuje možnost pít, čímž se zhoršuje ztráta tekutin.

Břišní příznaky mohou být až tak výrazné, že vyvolají falešné podezření na náhlou břišní příhodu. V reakci na stoupající množství ketolátek se prohlubuje a zrychluje dýchání (Kussmaulovo dýchání). Ve vydechovaném vzduchu je cítit aceton. Intenzivní dechová práce může vyvolávat pocit dušnosti. S prohlubující se diabetickou ketoacidózou se zhoršuje schopnost myšlení, objevuje se zmatenost a později se dostavuje porucha vědomí.

CO DĚLAT PŘI PODEZŘENÍ NA KETOACIDÓZU

K včasnému rozpoznání diabetické ketoacidózy je potřeba problematiku znát, v rizikových momentech na možnost ketoacidózy pomyslet a po jejích projevech aktivně pátrat. K takovým situacím patří vynechání inzulinu (nepodání injekcí nebo několikahodinové přerušení dodávky pumpou), akutní onemocnění (infekce, úraz) a stavy s bolest- mi břicha, nevolností a zvracením. Při podezření na diabetickou ketoacidózu je nutné změřit glykemii: obvykle je zřetelně zvýšená (> 17 mmol/l); hodnoty < 11 mmol/l svědčí spíše proti ketoacidóze (zcela ji však nevylučují). Klíčové je ale vyšetření ketolátek. Rozšířenější je jejich stanovení testačním proužkem v moči – ketoacidózu potvrzuje 2.–3. stupeň. Změřit ketolátky v krvi umožňují ale i některé glukometry s použitím speciálních proužků – ketoacidózu potvrzují hodnoty > 3 mmol/l, ale už hodnoty > 0,6 mmol/l jsou zvýšené.

LÉČBA MUSÍ BÝT ZAHÁJENA OKAMŽITĚ

Důvodem rozvoje diabetické ketoacidózy je nedostatek inzulinu. Proto je princip léčby jednoduchý – je jím navýšení dodávky inzulinu. Terapii je nutné zahájit ihned podáním rychle působícího inzulinu nebo analoga inzulinu v dávce odpovídající 10–20% celkové denní dávky inzulinu. U pacientů léčených inzulinovou pumpou může být výhodou podání první dávky inzulinovým perem (případně injekční stříkačkou), čímž se vyloučí riziko oddálení léčby kvůli např. nefunkční kanyle. Podání inzulinu se opakuje každé 2–4 hodiny až do doby zvládnutí stavu (tj. vymizení ketolátek a poklesu glykemie pod 10 mmol/l). Léčbu diabetické ketoacidózy je nutné monitorovat opakovaným měřením glykemie a ketolátek. Kontakt s diabetologem nebo hospitalizace jsou potřeba v komplikovaných situacích: u malých dětí (pod 2–3 roky věku), při příznacích dalšího onemocnění (horečka), ve zjevně závažném stavu (porucha vědomí, výrazné dechové obtíže), není-li k dispozici spolehlivá osoba schopná situaci řešit nebo pokud přes doporučenou léč- bu nedochází během několika hodin ke zlepšení stavu.

ZAPAMATUJTE SI

Diabetická ketoacidóza je závažná akutní komplikace diabetu s hyperglykemií, dehydratací a acidózou, která se projevuje zvýšeným obratem tekutin, žízní, nevolností, zvracením, prohloubeným dýcháním a někdy i poruchou vědomí. Je způsobena nedostatkem inzulinu a typicky vzniká při přerušení léčby inzulinem nebo při nedostatečném navýšení dávek během akutního onemocnění. Zásadním diagnostickým krokem je vyšetření ketolátek v moči nebo krvi. Léčba spočívá v intenzivním navýšení dodávky inzulinu. Při včasném záchytu a správném postupu je zvládnutelná v domácím prostředí, v závažnějších případech vyžaduje hospitalizaci.

MUDr. Jan Vosáhlo

1857

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný