Dědičná forma cukrovky a její diagnostika

Diabetes mellitus 2. typu

Většina pacientů s cukrovkou má diabetes mellitus 2. typu, který souvisí s nadváhou a vyskytuje se převážně u dospělých. Je způsoben souhrou určitých vrozených vloh, ale na jeho vzniku se významně podílí životní styl, nadměrná výživa a absence pravidelné pohybové aktivity. Tyto nepříznivé vlivy vedou k poklesu vnímavosti těla vůči inzulínu, proto nároky na množství inzulínu stoupají a beta-buňky je již nedokáží uspokojit. Diabetes mellitus 2. typu je typickým polygenně podmíněným onemocněním (více genů přispívá k jeho vzniku) s významným podílem vlivu prostředí.

Diabetes mellitus 1. typu

Menší část diabetických pacientů má diabetes mellitus 1. typu. Ten vzniká převážně u dětí,dospívajících a mladších dospělých a nesouvisí s nadváhou ani s jídelními zvyklostmi. Je způsoben zánikem většiny beta-buněk vlivem mylného působení systému obranyschopnosti lidského těla, který začne nedopatřením vnímat beta-buňky jako cizorodé částice a ničit je.
Diabetes mellitus 1. typu patří také mezi polygenně podmíněná onemocnění (rovněž na jeho vzniku se podílí více genů spolu s některými vlivy prostředí).

Diabetes typu MODY

Diabetes mellitus 1. typu i 2. typu mají tedy určitou vrozenou složku a v některých rodinách se mohou vyskytovat s větší pravděpodobností. Tato vazba je ale neurčitá a jen obtížně interpretovatelná. Tím se lidé s diabetem mellitem 1. typu a 2. typu liší od třetí skupiny, od osob, které mají tzv. monogenní diabetes, nejčastěji označovaný jako MODY.
Monogenní diabetes je způsobený poruchou právě jednoho jediného genu. Proto se nazývá „monogenní diabetes“. Zahrnuje v sobě MODY diabetes (z anglického názvu Maturity Onset Diabetes of the Young) a novorozenecký diabetes.
MODY diabetes se v rodinách dědí, v každé generaci předků zpravidla najdeme jedince s diabetem. Může se projevit v dětství nebo v časné dospělosti. Přetrvává potom celý život, i starší lidé mohou mít tedy tuto formu cukrovky. Bývá často mylně považován za diabetes mellitus 2. typu nebo 1. typu, neboť tyto formy jsou častější a známější. Monogenní diabetes je přitom poměrně častý – mnohem častější, než si většina lékařů myslí. Podle kvalifikovaných odhadů postihuje některá z forem monogenního diabetu 2-3 % všech diabetických pacientů. V České republice bychom tedy měli očekávat kolem 20 000 nemocných. Většina z nich je vedena pod jinou diagnózou nebo o své nemoci ještě neví.Navíc i monogenní diabetes v sobě zahrnuje několik různých typů diabetu, které se mohou genetickou podstatou, průběhem i léčbou lišit.

Glukokinázový diabetes

V České republice nejčastěji prokazujeme tzv. glukokinázový diabetes (dříve MODY2,GCK-MODY). Glukokináza je enzym, který funguje jako radar beta buněk pro sledování hladiny glukózy v krvi. Za normálních okolností spouští beta buňka uvolňování inzulínu do krve, když stoupne hladina cukru v krvi nad 5 mmol/l. Pokud je glukokináza oslabena, pak falešně informuje beta buňku o nižší glykémii, a ta uvolní inzulín později. Osoby s glukokinázovým diabetem mají proto trvale zvýšenou glykémii nalačno (např. mezi 5,6–8mmol/l) a po jídle tzv. poruchu glukozové tolerance nebo slabou cukrovku. Tento stav zůstává dlouhodobě stabilní. Tato porucha je trvalá od narození až do vysokého věku, věk manifestace cukrovky je v podstatě věkem, kdy se poprvé pacientovi změří hladina cukru v krvi. Děti a mladistvé s glukokinázovým diabetem pouze sledujeme, u starších pacientů nebo osob s tendencí k obezitě se někdy musí přidat tabletky (perorální antidiabetika) k udržení dobrých výsledků. U těhotných maminek je vzácně potřeba i podpora inzulínem, ale po porodu je možné jej vysadit. Obecně má tato forma diabetu jen minimální sklon k tvorbě komplikací cukrovky.

Proč dělat genetické vyšetření při podezření na glukokinázový diabetes?

Genetické vyšetření pomůže jasně určit typ diabetu, u dětí a mladistvých můžeme s klidem odložit léčbu cukrovky na později.

Diabetes transkripčních faktorů

Relativně často se setkáváme s pacienty s diabetem transkripčních faktorů (HNF1A- MODY, HNF4A-MODY, dříve MODY1 a MODY3). Tento typ MODY diabetu nejvíce připomíná diabetes mellitus 1. typu. Objevuje se především v dospívání a u mladých dospělých do 40 let. Nejčastěji je prvním příznakem zvýšené pití a močení jako následek vzestupu glykémie. Pacienti se nikdy nedostávají do těžkého stavu, který může provázet vznik cukrovky 1. typu a kterému říkáme diabetická ketoacidóza. Manifestace cukrovky je zde spíše pozvolná, na druhou stranu pacienti mohou mít opravdu vysokou glykémii, pro kterou jsou často hned od počátku léčeni inzulínem. Hlavní rozdíl oproti diabetu mellitu 1. typu je však vnízké hladině protilátek proti strukturám beta buněk (antiGAD, anti inzulínové, IA2), které upozorní na to, že pacient nemá autoimunní formu diabetu. Dalším vodítkem v diagnostice je fakt, že pacient má ve většině případů několik členů rodiny s cukrovkou.

Proč dělat genetické vyšetření při podezření na diabetes transkripčních faktorů?

Genetické vyšetření pomůže jasně určit typ diabetu. Ve většině případů nám tak umožní změnit léčbu cukrovky na vhodnější – u mladistvých a mladých dospělých se přednostně volí léčba perorálními antidiabetiky a to i v případě, že se do té doby pacient léčil inzulínem. Ukazuje se, že pacienti na této léčbě mají dlouhodobě lepší výsledky a oddaluje se tak rozvoj chronických komplikací cukrovky, které se vtomto případě při špatné kompenzaci vyskytují stejně často jako např. u diabetu mellitu 1. typu.

Novorozenecký diabetes

Velmi vzácně se setkáváme s novorozenci a malými kojenci, u kterých se objevuje tzv. novorozenecký diabetes. Novorozenecký diabetes se manifestuje v prvních týdnech až maximálně 6 měsících života jako neprospívání spojené s hubnutím, dráždivostí, velkou žízní a nápadným močením novorozenců a malých kojenců. Od počátku se léčí inzulínem. Na rozdíl od dětí starších 6 měsíců, kde se již objevuje běžný diabetes mellitus 1. typu, děti do 6 měsíců mají diabetes vznikající na genetickém podkladě. Genetické vyšetření prokáže příčinu u více než 90 % z nich, navíc lze podle typu mutace (změny v konkrétním genu) přesně popsat, jak se bude cukrovka dále vyvíjet a zda je možné léčbu malých pacientů změnit. V některých případech pak skutečně můžeme přejít z léčby inzulínem na léčbu perorálními antidiabetiky, která je pro každodenní život mnohem jednodušší a navíc u těchto dětí přináší lepší dlouhodobé výsledky léčby.

Proč dělat genetické vyšetření při podezření na novorozenecký diabetes?

Genetické vyšetření pomůže jasně určit typ diabetu a zvolit správnou léčbu.Každý typ monogenního diabetu je způsoben poruchou jiného z genů a každý potřebuje specifické léčení. Proto je zapotřebí jednotlivé typy monogenniho diabetu správně diagnostikovat a tím pomoci pacientům „šít léčbu na míru“. K odlišení jednotlivých typů monogenního diabetu se používá molekulárně-genetické vyšetření. Jeho podstatou je vyšetření struktury jednotlivých genů v DNA získané ze vzorku krve a hledání jejich poruchy.

Proč je dobré zkoumat genetickou podstatu diabetu?

• Objasníme příčinu nemoci u konkrétního člověka s diabetem a často i u jeho rodinných příslušníků. Některým z nich můžeme sdělit diagnózu ještě před rozvojem projevů nemoci.
• Můžeme navrhnout individualizovanou léčbu a přispět tak k optimální léčbě cukrovky, k odvracení rizika pozdních komplikaci a k zachování kvality i délky života.
• Každý nový objev genové mutace přispívá k obecnému poznání o funkci beta-buněk a o podstatě cukrovky, které bude možné využít ve prospěch budoucích dětských i dospělých pacientů.

U koho je genetické vyšetření vhodné?

1) diabetický pacient má několik dalších členů rodiny s cukrovkou nebo se cukrovka objevila u dítěte mladšího 6 měsíců

Podpůrná kritéria jsou:
2) cukrovka se objevila ve věku do 40 let, bez diabetické ketoacidózy
3) pacient má trvale mírně zvýšenou hladinu cukru stabilní po několik měsíců i let bez léčby
4) diabetický pacient má negativní protilátky proti strukturám beta buněk a je štíhlý

Výzkum monogenního diabetu probíhá v Laboratoři molekulární genetiky Pediatrické kliniky 2. LK UK a FN Motol – Centru pro diagnostiku monogenního diabetu. Na vyšetření doporučují pacienty jejich diabetologové, lze jej však domluvit s lékaři z Centra i přímo. Více na www.Lmg.cz. Do současné doby byla některá z forem monogenního diabetu zjištěna u 505 českých pacientů s diabetem. Výzkum je dlouhodobě podporován grantem MZČR IGANT11402.

MUDr. Štěpánka Průhová, PhD.

2064

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný