Těhotenství s diabetem: Jak si poradit s výkyvy glykemie?

Autor: DIAstyl 08. 06. 2020 DIAtéma

Citlivost na inzulin se u diabetiček léčených inzulinem během těhotenství výrazně mění. Navíc se zpřísňují kritéria kompenzace diabetu, aby se předešlo rizikům komplikací pro matku i plod. Podívejme se proto, jakými způsoby lze kompenzaci diabetu v těhotenství zlepšit.

V prvních třech měsících těhotenství je citlivost na inzulin typicky zvýšená. Pro diabetičky léčené inzulinem to zpravidla znamená vyšší riziko hypoglykemií a menší dávky inzulinu. Poté se situace postupně obrací a během druhé poloviny těhotenství potřeba inzulinu výrazně stoupá. Dávky inzulinu je třeba v tomto období průběžně zvyšovat. Stoupající potřeba není lineární – někdy je třeba skokově během týdne až dvou dávky inzulinu opakovaně zvýšit, poté se situace na několik dnů až týdnů stabilizuje, případně kolísá, a následně opět stoupá. Do porodu se může potřeba inzulinu zvýšit i na více než dvojnásobek spotřeby před těhotenstvím. Během několika dnů po porodu se potřeba inzulinu vrací na původní hodnoty.

ÚPRAVA JÍDELNÍČKU

Na glykemie během podstatné části dne má největší dopad příjem sacharidů. Pro ženy, které se léčí inzulinem, je nutné umět správně odhadnout jeho dávku, a to podle glykemie před jídlem a obsahu sacharidů v jídle. Důležitou zpětnou vazbou, zda byl odhad správný, jsou průběžná měření glykemií po jídle nebo záznam z glukózového senzoru. Mezi osvědčené strategie, jak dosáhnout normálních glykemií po jídle (do 7,8 mmol/l jednu hodinu po jídle nebo do 6,7 mmol/l dvě hodiny po jídle), patří vhodný výběr sacharidů s nízkým glykemickým indexem, snížení množství sacharidů, zařazení sacharidů až na závěr jídla a fyzická aktivita po jídle.

RYCHLÉ CUKRY JEN PRO LÉČBU HYPOGLYKEMIE

Sacharidy s vysokým glykemickým indexem (sladkosti, džusy, snídaňové cereálie, ale také „bílé“ přílohy) rychle a výrazně zvyšují glykemii a vyžadují více inzulinu na své zpracování. Pro diabetičku na dietě jsou nejčastější příčinou zvýšených glykemií po jídle a pro diabetičku na inzulinu představují téměř neřešitelný oříšek – vyžadují vyšší dávku inzulinu s dostatečným časovým předstihem před jídlem (30 a více minut v případě rychlých inzulinových analog). Sacharidy s vyšším glykemickým indexem jsou však také rychleji zpracovány a vyšší dávka aplikovaného inzulinu působí déle, než je třeba, proto po dvou až čtyřech hodinách od aplikace nastává zvýšené riziko hypoglykemie. Vhodnější strategií proto je se sacharidům s vyšším glykemickým indexem pokud možno vyhnout a dávat přednost potravinám bez přidaného cukru a s přirozeně obsaženou vlákninou. Jediným odůvodněním „rychlých cukrů“ je u diabetiček léčených inzulinem léčba hypoglykemie.

MÉNĚ SACHARIDŮ = MENŠÍ VÝKYVY GLYKEMIÍ PO JÍDLE

Další dobrou radou je snížit množství sacharidů v jednotlivých porcích jídla. Vysoké glykemie totiž vídáme také po zdravých sacharidech, jako je např. ovesná kaše k snídani. V odhadu množství sacharidů je třeba počítat s určitou chybou. Údaje výrobce na obale potraviny se mohou lišit až o 20 %, záleží ale také na průmyslovém zpracování, kulinářské úpravě a na stupni zralosti (např. u ovoce). Kolísá také rychlost vstřebávání sacharidů v trávicím traktu a vstřebávání inzulinu z podkoží. S čím menším číslem (množstvím sacharidů a inzulinu) počítáme, tím menší chyby se dopustíme.
V praxi se osvědčuje snížit příjem sacharidů na 30–40 g k hlavním jídlům, což představuje maximální příjem 200 g za den. Spodní hranice je velmi individuální. Sacharidy nejsou nezbytnou složkou stravy ani pro těhotnou ženu, a jejich příjem lze proto snížit. Podmínkou je adekvátní příjem kvalitních bílkovin a přirozených tuků (maso, ryby, játra, vejce, mléčné výrobky, ořechy, semínka, máslo, kvalitní, zastudena lisované oleje) a také zeleniny (zdroj kyseliny listové a dalších vitaminů, tzv. fytochemikálií a vlákniny). Vodítkem jsou přiměřené váhové přírůstky matky i plodu. U obézních žen není na závadu ani mírný váhový úbytek (několika kilogramů) v průběhu těhotenství.
Výrazný dopad na výslednou glykemii má rovněž pořadí jednotlivých složek jídla a pozitivní roli hraje i fyzická aktivita po jídle, což nemusí být zrovna cvičení, stačí i běžné domácí práce místo „šlofíka“ po jídle.

JAK NA VYŠŠÍ GLYKEMII PO RÁNU?

Pro uspokojivou kompenzaci diabetu je nezbytná nejen normální glykemie po jídle, ale také nalačno a před jídly. V těhotenství máme pro glykemii nalačno přísnější kritéria, protože již glykemie nad 5,8 mmol/l může být pro plod v děloze riziková. Glykemie bezprostředně po probuzení nejlépe odráží glykemii v nočních hodinách nebo glykemii v brzkých ranních hodinách. Během rána (mezi probuzením a snídaní) se může vlivem stresových hormonů glykemie dále zvyšovat, proto pro nastavení adekvátní dávky nočního inzulinu (nebo pro posouzení nutnosti jeho nasazení) je vhodné měřit se krátce po probuzení.

1. ÚČINKY DRUHÉ VEČEŘE

U diabetiček léčených bazálním inzulinovým analogem, aplikovaným zpravidla ve večerních hodinách, je ranní glykemie odrazem glykemie před spaním. Tyto typy inzulinu nemají výrazný vrchol účinku během noci a udrží glykemii ve stejné výši po delší dobu. Starší typy inzulinu – humánní inzuliny s dlouhodobým účinkem – dosahují během noci vrcholu účinku a zpravidla vyžadují druhou večeři jako prevenci noční hypoglykemie. Jednou z příčin vyšší ranní glykemie (nebo vyšší glykemie v první části noci) u diabetičky léčené bazálním analogem proto může být druhá večeře s obsahem sacharidů nekrytá krátkodobým inzulinem. V těchto případech je lepší druhou večeři vynechat.

2. FENOMÉN SVÍTÁNÍ

Další příčinou vyšších ranních glykemií může být tzv. fenomén svítání, kdy vlivem ranních hormonů dochází k výraznému vzestupu glykemie přibližne mezi 3.–7. hod. ranní. Řešením je léčba inzulinovou pumpou nebo noční aplikace krátkodobě působícího inzulinu před obvyklým ranním vzestupem glykemie.

3. NÁSLEDEK HLADU

Zcela jiná situace je u diabetiček na dietě s vyššími ranními glykemiemi (zpravidla se jedná o pacientky s přechodnou těhotenskou cukrovkou). U některých z nich se na vyšší ranní glykemii může podílet dlouhé noční lačnění vlivem vyšší produkce glukózy v játrech. Řešením naopak může být malá druhá večeře krátce před spaním, která zkrátí noční lačnění na cca 8 hodin a sníží noční produkci glukózy v játrech. U jiných pacientek jsou však ranní glykemie nižší bez druhé večeře a vhodnou strategii je proto nutné u každé pacientky ověřit individuálně.

4. DALŠÍ VLIVY A LÉČBA METFORMINEM

Na výslednou glykemii má samozřejmě vliv také celá řada dalších faktorů včetně kvality spánku, stresu či celkové dlouhodobé skladby stravy. U žen s těhotenskou cukrovkou nebo DM 2. typu, u kterých přetrvává vyšší ranní glykemie, je nyní léčbou první volby metformin. Působí zejména v játrech, kde zvyšuje účinek inzulinu, přitom ale sám o sobě nezpůsobuje hypoglykemie. V případě, že metformin nestačí (týká se to cca 40 % žen léčených metforminem), je na místě přidání bazálního večerního inzulinu. U žen léčených metforminem pozorujeme menší váhové přírůstky i menší riziko nadměrného růstu plodu než u žen léčených samotným inzulinem.

PROČ SE SNAŽIT O DOBROU KOMPENZACI?

Mateřský diabetes představuje pro ženu i plod celou řadu rizik. Neuspokojivá kompenzace diabetu matky v době početí představuje zvýšené riziko potratu, vrozených vývojových vad plodu nebo preeklampsie matky. Neuspokojivá kompenzace diabetu v druhé polovině těhotenství (která se týká i žen s přechodnou, tzv. těhotenskou cukrovkou) vede k rychlejšímu růstu plodu s rizikem komplikací při porodu (porodního poranění), plicní nezralosti, hypoglykemií v prvních dnech života nebo závažnějšího průběhu novorozenecké žloutenky. Nejzávažnější komplikací je úmrtí plodu v děloze. Mezi dlouhodobé dopady neuspokojivé kompenzace mateřského diabetu, které se projeví až v dalším průběhu života, patří nepříznivé „naprogramování“ metabolismu dítěte se sklonem k obezitě a komplikacím obezity včetně cukrovky 2. typu. U těchto dětí jsou také častější poruchy psychomotorického vývoje, syndrom hyperaktivity a poruchy pozornosti, specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie atd.) i poruchy autistického spektra. Cílem léčby diabetu v těhotenství jsou normální hladiny krevního cukru matky, při kterých klesá riziko komplikací na úroveň fyziologického, tedy normálního těhotenství.

MUDr. Hana Krejčí, Ph.D.
Pracuje na 3. interní klinice endokrinologie a metabolismu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a VFN v Praze. Specializovala se v oboru interní lékařství a diabetologie. Působí také na diabetologické a interní ambulanci pro těhotné ženy v porodnici u Apolináře a věnuje se odborné i laické osvětě o problematice diabetu v těhotenství. Pro těhotné ženy s gestačním diabetem spravuje informační stránky www.tehotenskacukrovka.cz.