Po roce od operace: bez inzulínu a lehčí o 50 kilogramů

Kdy vám diagnostikovali diabetes 2. typu?
Před osmi lety, bylo mi čtyřicet sedm roků. Hned od začátku jsem si píchal inzulín. Léčil jsem se pak u MUDr. Marcely Szabó a od ní jsem se dozvěděl o programu, který mi měl umožnit přechod na antidiabetika. Přihlásil jsem se a rok na tento kurz docházel. Skutečně to pomohlo a přestal jsem inzulín užívat. Je třeba ale říct, že podle vyšetření moje tělo inzulín produkovalo, jen byl špatně distribuovaný. Ten rok jsem tam cvičil na přístrojích a dodržoval předepsanou dietu. Moje váha se ale nezměnila, pořád jsem měl okolo 165 kg. Protože jsem splňoval daná kritéria jako BMI, cukrovka a další, navrhla mi paní doktorka možnost chirurgického bariatrického zákroku a poslala mě v roce 2010 na vyšetření k MUDr. Šrámkové do OB kliniky. Tam jsem si rychle domluvil termín zákroku. Metoda plikace se mi líbila už proto, že je reverzibilní. Říkal jsem si, že kdybych měl nějaké problémy, tak by se žaludek v nejhorším případě dal vrátit do původního stavu. Operaci žaludku mi provedli 16. prosince 2010. Zákrok byl plně hrazený zdravotní pojišťovnou. Během následujícího roku jsem shodil 50 kg a kila jdou pořád dolů, i když teď už pomaleji, asi kilo měsíčně. Samozřejmě dál dodržuji diabetickou dietu a hodně se věnuji pohybu. Opatřil jsem si hole a věnuji se Nordic walking, obden asi 50 minut intenzivní chůze. Ohromně mi to pomáhá. Navíc s ubývajícími kily se mi i chodí snáz a jsem rychlejší. Chtěl bych se dostat na 96 kg, což byla moje váha, když jsem studoval na vysoké škole.

Jak jste na tom byl před operací a po ní s jídlem?
Před operací jsem míval známý syndrom věčného hladu, jedl jsem poměrně hodně. Když jsem během toho kurzu začal cvičit, měl jsem výkyvy ve váze, sice jsem třeba přes léto shodil 10 kg, dodržoval dietu a odvažoval porce, ale pak se to během zimy vrátilo k původní hodnotě. Po operaci se všechno změnilo. Teď jím pravidelně pětkrát denně v tříhodinovém intervalu přesně stanovené porce, celkově zhruba 5500 kJ, omezil jsem přílohy, a přiznám se, vína si teď dám maximálně dvě deci. Jsem z jižní Moravy, takže dřív jsem si víno dopřával… Dvakrát týdně jím ryby, mám rád i maso, ale upravené šetrným způsobem, tedy dušením nebo vařením. Přestal jsem jíst brambory, jako přílohu si dávám rýži nebo zeleninu.

Díky operaci máte menší objem žaludku. Pociťujete tedy menší hlad?
Od operace pociťuji hlad jen tehdy, když nedodržím pravidelný stravovací režim a třeba z nějakých pracovních důvodů vypustím jednu porci. Snažím se ale, aby se to nestávalo. Hodně cestuji a vždy mám u sebe něco k zakousnutí. A ta odvážená porce, třeba jeden 80 gramový krajíček chleba se zeleninou, mě nasytí. To je snad nejdůležitější efekt operace.

Kdy jíte poslední porci?
V šest hodin večer a vydržím pak dvanáct hodin bez jakýchkoli potíží. Chodím spát dříve než před operací, většinou spím od devíti do pěti ráno.

Jak proběhl onen zákrok? Pociťoval jste v břiše nějaké nepříjemné pocity? Jak dlouho trvala hospitalizace?
Odoperovali mě týž den, kdy mě přijali. A druhý den jsem už odjel domů. Zákrok probíhá laparoskopicky, takže je šetrný a mám na břiše jen čtyři neznatelné rýhy. Žádné nepříjemné pocity ani komplikace jsem po operaci ani později neměl. Na kontroly chodím jednou za půl roku, výsledky včetně glykovaného hemoglobinu mám výborné. Subjektivně se cítím dobře, zmizelo pocení, pocity úzkosti. Z léků na diabetes užívám jen metformin. Zlepšil se mi i tlak, takže beru poloviční dávky. Cholesterol mám už také v pořádku. Paní doktorka Szabó říká, že teď mám celkové výsledky jako nediabetik. Cítím v sobě víc energie, činorodosti. Prostě jsem nadšený. Maximálně nadšený.
Petr Balajka

Komentář ošetřujícího diabetologa

Pacienta Ing. Ivo P. jsem poznala v době, kdy měl diabetes mellitus 2. typu již dva roky – byl léčen jiným diabetologem, po celou dobu inzulínem. Terapie inzulínem se mi však nejevila nutná – pacient neměl nikdy vyzkoušenu terapii perorálními antidiabetiky. Vysadili jsme tedy inzulín, nasadili léčbu perorálními antidiabetiky, provedli novou edukaci o dietě, zahájili cvičení. Po roce od vysazení inzulínu a absolvování programu s pohybovou aktivitou, kterou pacient v rozhovoru popisuje, poněkud zlepšil kompenzaci diabetu a zhubl 4 kg, což bylo vzhledem k jeho hmotnosti málo. Jakmile přestal pravidelně cvičit, opět začal na hmotnosti přibírat. Kompenzace diabetu díky pravidelnému užívání léků zůstávala nadále výborná (glykémie 4,5-6,0 mmol/l a HbA1c 3,7-4,3 %). Pacient však postupně nabral až na 165 kg a podstoupil zákrok, plikaci žaludku, kterou dostatečně svými slovy v rozhovoru popsal.
Po zákroku nejenže zhubl, ale také při minimální dávce léků (1 lék na cukrovku měl zcela vysazen, zůstala pouze malá dávka metforminu) úplně znormalizoval kritéria kompenzace diabetu – poslední glykémii měl 5,3 mmol/l a HbA1c 3,5 %. Pacient má nyní normální výsledky – dosáhl tedy těch nejpřísnějších cílových hodnot – jaké má zdravý člověk bez cukrovky, tzv. „nediabetik“. To je nejlepší cesta k prevenci vzniku a postupu vývoje komplikací diabetu. Mimo to znormalizoval hladinu cholesterolu – bylo možno ukončit podávání léků ke snižování cholesterolu, hypolipidemik, a také vysadit dva léky k terapii vysokého krevního tlaku. Plikace žaludku tak měla u pacienta komplexní efekt – zhubl, zlepšil kompenzaci diabetu, cholesterolu, krevního tlaku.
Pacient naprosto správně pochopil svou roli – operační zákrok není samospásnou záležitostí – Ing. Ivo P. je velmi aktivní, řádně dodržuje předepsanou dietu a opět pravidelně cvičí.

MUDr. Marcela Szabó

Diabetologická a obezitologická ambulance
Praha 5
e-mail: mszabo@seznam.cz

Bariatrická léčba u obézních diabetiků

Základem léčby diabetu 2. typu jsou režimová opatření včetně nutné redukce hmotnosti, přičemž 80 % diabetiků 2. typu má právě nadváhu či různý stupeň obezity. V posledních deseti letech se ve světě i v české kotlině lavinovitě šíří úžasná data o efektu bariatrické-metabolické chirurgie na vymizení či podstatné zlepšení cukrovky. Možnosti výběru operačních metod, dosažitelnost pro všechny indikované pacienty i plné hrazení operací zdravotními pojišťovnami nabízejí šance prakticky dosud pro pacienty nevídané, a to vyléčit cukrovku či významně zlepšit její průběh.

Důvody, proč bariatrické operace působí na cukrovku tak efektivně:
–  vlastní redukce hmotnosti (redukce tukových buněk a negativní energetická bilance)
–  změna hormonů zažívacího traktu tzv. inkretinů

Indikace k bariatrické léčbě

Indikovaným pacientem je diabetik s BMI ≥35, který nedokáže podstatně zhubnout a udržet sníženou hmotnost.
Pacient může být do bariatrického centra odeslán lékařem, ale může jej i sám vyhledat.
Zde je vyšetřen lékařským týmem počínaje internistou – obezitologem, dále psychologem, gastroenterologem, nutričním terapeutem a chirurgem. Poté mu je následně naplánován nejvhodnější postup. Toto je tzv. multidisciplinární přístup.

K operacím  je třeba indikovat spolupracující pacienty.

Operace je počátek celoživotní cesty k úspěšnému snížení a trvalému udržení získané snížené hmotnosti i glykémie. V podmínkách České republiky není pro pacienta problém dojíždět na plánované pooperační kontroly, které jsou pilířem úspěšného hubnutí. Obvykle se operují pacienti do 65 letu věku, nicméně i u starších se může operace zvážit, pokud jsme přesvědčeni o následném výrazném zkvalitnění pacientova života.

Typy bariatrických operací

· Operace omezující kapacitu žaludku (restriktivní) – gastrická bandáž /LAGB a plikace žaludku jako vratné operace a gastrický sleeve-nevratný výkon.
· Operaci omezující vstřebávání živin (malabsorpční) – gastrický bypass/RYGB a biliopankreatická diverze/BPD- oba nevratné výkony.

U gastrické bandáže rozdělíme silikonovým kroužkem žaludek na dvě části ve tvaru přesýpacích hodin. Výhodou je možnost ambulantní úpravy průsvitu otvoru, kterým prochází potrava.
Plikace žaludku je nové metoda, kdy tělo žaludku je zavinuto navnitř (jako záložka na sukni), a tím je významně zmenšen objem uvnitř žaludku. Operace výrazně omezují pocit hladu při dodržování diety. V současné době se operace provádí na OB klinice v Praze, v nemocnici Prostějov a v Ostravě-Vítkovicích. U gastrického sleevu je objem žaludku zmenšen prakticky stejně jako u plikace, ale tělo žaludku je operačně odstraněno. Doporučovaná velikost porce na každé jídlo je 150 ml.

Malabsorpční metody – laicky řečeno − spočívají ve zmenšení žaludku a vynechání horní části tenkého střeva ve styku s přijatou potravou. Z běžné stravy se vstřebá pouze polovina bílkovin a 30 % tuků.
Restriktivní zákroky indikujeme spíše u pacientů, kteří již v minulosti dokázali úspěšně zredukovat hmotnost a mají schopnost své jídlo dostatečně kontrolovat. U pacientů, kteří jsou indikováni k malabsorpčním výkonům, předpokládáme budoucí možná selhávání, neochotu přizpůsobovat se doporučenému stravovacímu režimu, což je jedním z důvodů jejich obezity. Tyto výkony s sebou ale přinášejí nutnost celoživotního sledování, zda nedochází k malabsorpcím důležitých prvků (vitamínů, minerálů a bílkovin) a dále si žádají celoživotní substituci, a tedy spolupráci v tomto ohledu.
Malabsorpční výkony s sebou ale přinášejí nutnost celoživotního sledování, zda nedochází k malabsorpcím důležitých prvků.

Pooperační dieta

Po operaci je energetický příjem první dny extrémně nízký (týden tekuté stravy u restrikcí a 2-5 dní infuzní parenterální terapie u malabsorpcí, dále 3-4 týdny strava kašovitá a až poté strava normální konzistence), na tento přechod musí být pacient dopředu připraven. Pooperační dieta pomáhá adaptaci zažívacího traktu na operační výkon a navozuje rychlou redukci hmotnosti, která pacienta psychicky stimuluje. Nepřímý efekt je promptní zlepšení glykémií u diabetiků a tím i podpora hojení.
Pacienti po LAGB vyžadují kontroly častější než jiné typy operací. Provádíme opakovaně reedukaci a eventuelně adjustaci-dotažení. Nejrychlejší a největší pokles hmotnosti je zaznamenán po malabsorpčních výkonech (BPD, RYGB). Pacienti by se měli vážit 1x týdně. První 3 měsíce hmotnost klesá rychle a poté se redukce postupně zpomaluje. Efekt na diabetes je vidět v řádu několika dní až týdnů. Tyto změny vedou ke snížení medikace. Pacienty je snížení počtu tablet či časté ukončení aplikace inzulínu velmi dobře přijímáno − a to je jeden z cílů bariatrie. Zároveň se zlepšením stavu či vyléčením dalších přidružených onemocnění dochází k finančním úsporám za léky.
Celý bariatrický tým je pacientovi celoživotní oporou a místem kde se lze poradit.

MUDr. Petra Šrámková
OB klinika Praha
www.obklinika.cz

1663

Zdroj fotografie: Shutterstock, není-li uvedeno

Zdroj informací: archivní číslo časopisu DIAstyl, není-li uveden jiný