Pohled kardiologa na srdečně-cévní komplikace diabetu

Srdečně-cévní onemocnění jsou bohužel nadále dominantní příčinou úmrtí v České republice. Tento pojem zahrnuje velké množství chorob srdce a cév, nicméně nejčastěji si pod ním představíme tzv. ischemickou chorobu srdeční (nedokrvování srdečního svalu) a mrtvici (cévní mozkovou příhodu).

Pohled kardiologa na srdečně-cévní komplikace diabetu

Ateroskleróza a její následky

Při ateroskleróze (kornatění cévní stěny) dochází k ukládání tukových částic (zejm. cholesterolu), vápníku a mnoha dalších látek do cévní stěny, což vede k tvorbě plátů zužujících tepny. Zúžená tepna pak nepřivádí do příslušné tkáně tolik krve, kolik by bylo potřeba. To se (pokud se jedná o srdeční sval) projeví zpravidla při zátěži a vede k typickým pálivým či svíravým bolestem na přední straně hrudníku (angině pectoris). Aterosklerotické pláty však mohou i prasknout a způsobit náhlý uzávěr věnčité tepny díky tomu, že se na prasklém tepenném povrchu vytvoří krevní sraženina.

Pokud není tepna rychle zprůchodněna např. speciálním balónkem s následnou speciální výztuží (tzv. angioplastika a implantace stentu), může dojít k odumření příslušné části srdeční svaloviny (infarkt myokardu). V lepším případě se odumřelá část myokardu zhojí jizvou, což má ale za následek špatnou stažlivou funkci levé (a/nebo pravé) srdeční komory a může vést k tzv. srdečnímu selhání. V horším případě může náhlý uzávěr věnčité tepny i v dnešní době končit úmrtím pacienta. Podobným způsobem
mohou být postiženy i tepny zásobující krví mozek a jiné orgány, následkem pak může být mrtvice (cévní mozková příhoda).

Co přispívá k rozvoji aterosklerózy?

Poškození tepenného řečiště aterosklerózou má řadu dobře známých rizikových faktorů včetně zvýšené hladiny cholesterolu v krvi, kouření, vysokého krevního tlaku, cukrovky (diabetu mellitu zejména 2. typu), obezity a mnoha dalších. Cukrovka a obezita jsou zvláště důležité, pokud si uvědomíme, že v České republice má více než 1/3 populace nadváhu nebo je vyloženě obézní, přičemž počet obézních pacientů rozhodně neklesá – právě naopak. Podobně výskyt cukrovky dále narůstá, kdy dle nejnovějších údajů z ÚZIS v České republice trpí cukrovkou více než 1 milion obyvatel! Zde se velmi často hovoří o nárůstu počtu případů cukrovky a obezity až „epidemických rozměrů“, které nemají v historii obdoby. Navíc cukrovka a obezita jdou velmi často ruku v ruce – až 90 % pacientů s cukrovkou má nadváhu nebo je obézních a na druhé straně se obezita podílí na riziku vzniku cukrovky.

Cukrovka a srdečně-cévní onemocnění

Způsob, jakým cukrovka negativně ovlivňuje lidské tělo a vede k rozvoji srdečně-cévních onemocnění, je poměrně složitý, několikerý a na různých úrovních. Mnoho těchto mechanismů je objasněných, rozhodně však ne všechny. Druhé ze jmenovaných jsou přitom předmětem zkoumání vědců z celého světa, protože jejich poznání může vést například k objevení nových léků na cukrovku.
Na postižení tělesných orgánů se u cukrovky podílí vysoký cukr v těle, který může působit „toxicky“ – například tím, že se váže na některé molekuly v těle a zhoršuje jejich funkci. Určitý podíl má také vysoká hladina inzulinu, který nemá na starosti pouze řízení hladin krevního cukru, ale hraje důležitou funkci i při metabolismu tuků. Logicky si tak lze odvodit, že výše zmíněná obezita se bude vyskytovat právě u pacientů s cukrovkou ve zvýšené míře.

Komplikace při diabetu

Je dobře známo, že cukrovka způsobuje nejen postižení větších tepen i malých cév rozvádějících okysličenou krev v těle, ale i postižení nervů, které pak nemusí dobře plnit svou funkci.

Postižení velkých tepen

Příkladem postižení tepen většího kalibru je výše uvedená ischemická choroba srdeční, jež vede ke zužování či uzávěru věnčitých tepen. U pacientů s cukrovkou v porovnání s pacienty bez cukrovky vzniká aterosklerotické postižení dříve, je rozsáhlejší (postiženo je více tepen a jsou postiženy delší úseky tepen) a pláty v tepnách častěji praskají. U diabetiků navíc samotná léčba probíhá složitěji (např. výše zmíněná angioplastika, či chirurgické řešení uzavřených nebo významně zúžených cév pomocí přemostění – bypassů).

Postižení malých cév

Při postižení malých cév hovoříme o postižení „mikrovaskulárním“ – typické je postižení ledvin, které následně neplní svoji očišťovací funkci. V konečné fázi může vést tento zdravotní problém, který je u pacientů spojen s časnějším a rozsáhlejším výskytem aterosklerózy, k nutnosti připojení pacienta na umělou ledvinu (dialýza).

Srdeční selhání

Srdce jako jeden z palivových zdrojů pro své fungování využívá i krevní cukr. Narušené využívání cukru srdečním svalem u cukrovky pak může narušit stažlivou funkci srdce a podílet se na vzniku srdečního selhání.

Poškození nervů

Cukrovka navíc poškozuje určité typy nervů, což může vést k velmi nebezpečných situacím, kdy např. pacient s cukrovkou nemusí cítit varovnou bolest při infarktu.

Komplikace při obezitě

Ani výše zmíněná obezita není jen estetickým problémem, ale dále více zatěžuje srdce (již tak postižené cukrovkou) jako pumpu a sama o sobě zvyšuje pravděpodobnost vzniku srdečně-cévních onemocnění.

Moderní léčba diabetu a srdečně-cévních onemocnění

Je zajímavé, že se desítky let předpokládalo, že léky „diabetologické“, které snižují hladinu krevního cukru, nám zároveň ovlivní průběh a sníží výskyt srdečně cévních onemocnění. Proto i cílem drtivé většiny výzkumných studií po desítky let bylo převážně snížení cukru v krvi a ne výskyt srdečně-cévních onemocnění. Postupem doby však vznikla řada pochybností, proto byl tento přístup přehodnocen a medicínskými autoritami začal být vyžadován i důkaz o prospěšnosti léčby stran srdečně-cévních onemocnění.
Překvapení bylo, že některé skupiny léků vyšly z tohoto klání pouze neutrálně, některé dokonce v určitých aspektech i negativně. Díky nejnovějším klinickým studiím máme za poslední 4 roky důkazy, že některé moderní léky na cukrovku mají výrazný potenciál ve snížení srdečně-cévních příhod. Patří k nim například léky založené na působení GLP-1, které nejen že snižují hladinu krevního cukru, ale vedou také k velmi významné redukci výskytu srdečně-cévních komplikací. Navíc jsou schopny redukce váhy, což je zvláště výhodné u obézních pacientů.

Je nutná spolupráce odborných lékařů

Optimálním přístupem u pacientů s cukrovkou je snaha o předcházení srdečně-cévním onemocněním, jejich aktivní vyhledávání, určení (diagnóza) a jejich časná léčba. Vzhledem ke „globální“ povaze tohoto onemocnění to závisí na dobré spolupráci pacienta s několika lékařskými odborníky – praktickými lékaři, diabetology, internisty, nefrology, kardiology a mnoha dalšími.
Z hlediska srdečně-cévních onemocnění bychom mohli léčbu rozdělit na „kardiologickou“ – tedy léky, které primárně působí na srdečně cévní systém, a „diabetologickou“, tedy léčbu zaměřenou na vlastní cukrovku. Léčba kardiologická se v principu (snad vyjma intenzity) příliš neliší pro pacienty s cukrovkou a bez ní. Dobrou zprávou jen, že se frekvence srdečně-cévních onemocnění u diabetiků postupně snižuje.

Doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D.
Kardiolog II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha

Zobrazit diskuzi
Diskuze k článku

Komentujte

avatar
  Subscribe  
Upozornit na