Na chirurgii s diabetem

Pacienti s diagnózou diabetu 1. nebo 2. typu jsou skupinou, která je nucena o něco častěji vyhledávat chirurgickou péči. Přístup k těmto pacientům od primárního vyšetření a ošetření, přes předoperační přípravu až po pooperační péči má svá specifika.

Na chirurgii s diabetem
Zdroj: Shutterstock

V rámci ambulantní chirurgické praxe přichází diabetici v převážné většině s problematikou hojení ran k převazové péči, nejčastěji pak s takzvanou diabetickou nohou. Jde o dlouhodobé rány, defekty. Často se tvoří z drobného, nehojícího se poranění a mohou být spojeny až s destrukcí hlubších tkání jako šlachy nebo kosti. Nezřídka je nutná chirurgická intervence na operačním sále a bohužel nejsou výjimkou nutné amputační výkony.

Nepodceňujte drobná poranění!

Často se původně jedná o pouhý otlak z nevhodné obuvi (proto je i její výběr důležitou částí života diabetika) nebo například nešetrně provedenou pedikúru. Pro včasný záchyt je třeba pravidelná sebekontrola a automatická prohlídka i dolních končetin při diabetologické kontrole, případně prohlídce u praktického lékaře.
Pokud se takové drobné poranění objeví, je třeba v první řadě dbát na vhodnou, netísnící obuv, kontrolu kompenzace diabetu a ve spolupráci s lékařem o pravidelnou desinfekci a péči o poranění.
Je nutná každodenní péče spočívající v omytí, vysušení, případně krytí s antiseptickým přípravkem – například odvarem z řepíku nebo roztokem Betadine.

Když domácí péče nepomůže

Při pokračování defektu nebo jeho větším rozsahu je na místě vyhledat chirurga, který za aseptických podmínek může odstranit část odumřelé tkáně a správně stanovit postup pravidelných převazů včetně frekvence chirurgických kontrol. Podobná je jeho úloha při dohojování ran nebo ploch po nutných větších výkonech. Velkou část této péče samozřejmě poskytne i kvalitní tzv. podiatrická ambulance, často při diabetologické ambulanci, nicméně spolupráce s chirurgem je nanejvýše vhodná pro včasný záchyt a péči při pokračování defektů a načasování případného zákroku.

Angiografie je vyšetření cév

Součástí chirurgické péče je i vyšetření a zhodnocení stavu cévního řečiště, případně zajištění specializovaného vyšetření – angiografie, tedy zobrazení cév pomocí speciální rentgenových metod a plánování možného zprůchodnění tepen.

Hospitalizace je někdy nutná

Výše uvedená problematika je samozřejmě i velkou částí péče o diabetiky v rámci chirurgických hospitalizací. K nim dochází buď akutně, při výrazném zhoršení místního nálezu, tedy rozvoji infekce, hromadění hnisu, postižení kostí nohy, kdy je řešením samozřejmě v první řadě „pouze“ důsledné uvolnění a vyčištění ložisek, často s řadou dalších převazů na operačním sále. Paralelně probíhá léčba antibiotiky, upravovaná cíleně podle kultivace odebraných vzorků na aktuální nález a korekce diabetu. Cílem je zastavit infekci, případně ji omezit natolik, aby zůstala zachována končetina nebo aby případná amputace byla v co nejmenším rozsahu. Je nutná trpělivost a vzájemná spolupráce pacienta i lékaře, důvěra, protože se jedná o dlouhodobý proces.

Plánované výkony na chirurgii

Spojené s diabetem

  •  vyšetřené cév, jejich zprůchodnění chirurgickou cestou
  • plánované ošetření rozsáhlých defektů dolních končetin

Spojené s jiným onemocněním

  • operace žlučníku, kýly, tlustého střeva, štítné žlázy a podobně

Ve všech těchto případech je režim před, během i po výkonu pro diabetiky specifický. Odvíjí se od závažnosti diabetu, typu užívaných léků či inzulinu, případně přítomnosti postižení kardiovaskulárního systému či ledvin.

Předoperační příprava

Předoperační příprava se kromě snahy o správnou kompenzaci cukrovky odvíjí od doporučení ošetřujícího lékaře, který provádí předoperační vyšetření. Může spočívat v úpravě užívání léků, z nichž zásadní jsou většinou preparáty na ředění krve, které se nahrazují v případě potřeby injekcemi (Fraxiparine, Clexane, ..), a také důležitým vynecháním užívání některých antidiabetik (Metformin) před operací. V takzvaném perioperačním období (období okolo operace) většinou postačí intenzivní kontroly hladiny glykemie, případně aplikace menších dávek inzulinu dle aktuálních hodnot. Je třeba si uvědomit, že zákrok je pro organismus určitá forma stresu a glykemie může být vyšší.

Pooperační péče

Pooperačně se pak snažíme podle typů výkonu co nejdříve přejít na diabetickou dietu a o návrat k původně užívaným preparátům s nastolením obvyklých hladin glykemie.

Moderní péče o rány

Vlhké hojení

V poslední době je k dispozici v segmentu převazové péče, péče o rány, velké množství nejrůznějších druhů materiálů, souhrnně označovaných jako takzvané vlhké hojení. Jejich efekt je v udržování stálého prostředí rány, umožnění hojících procesů, případně podpořených přítomností antisepticky působících látek a odvod vlhkosti-sekretu. Jedná se o velmi užitečné, nikoli však samospasitelné materiály. Jejich aplikace by měla vždy probíhat ve spolupráci s odborníkem, protože jednotlivé typy mají své specifické určení a při špatné aplikaci mohou být i na škodu.

Čištění rány pomocí larev

Podobná situace je u takzvané larvální terapie, kdy je rána čištěna pomocí larev, které se živí odumřelými tkáněmi. Zde opět a možná ještě více platí nutnost spolupráce s odborníky.

Podtlaková terapie

Stále častěji je v řadě kvalitních nemocnic k dispozici možnost hojení defektů metodou podtlakové terapie, která je velmi účinná a podporuje jak vyčištění, tak prokrvení a hojení i velkých defektů tkání, které se tak mohou úplně zhojit nebo být připraveny k transplantaci kůže.

Úspěšná léčba je však vždy společnou prací pacienta, jeho trpělivosti a kázně a lékaře, který přináší znalosti jak teoretické tak praktické. A jejich vzájemné důvěry, často budované dlouhou dobu.

MUDr. Josef März