MUDr. Zuzana Hladíková: Aplikace inzulínu v praxi

Aplikace několika denních dávek inzulínu je momentálně jedinou možnou léčbou diabetu 1. typu. Léčba inzulínem je nutná i u některých osob s diabetem 2. typu, případně u osob s jiným typem diabetu, např. při chronických zánětech slinivky břišní, po operačním odstranění slinivky, a někdy je inzulínová léčba potřeba i při diabetu vzniklém v těhotenství.

Aplikace inzulínu může být obtěžující a správné nastavení dávkování není vůbec jednoduché. I přesto se jedná o léčbu, která dokáže nejefektivněji upravit hladinu krevního cukru do bezpečného rozmezí.

Diabetologická poradna s MUDr. Janem Brožem na téma zapomenutý inzulín či kouření cigaret a diabetes

Jestliže máte na pana doktora Brože další otázky týkající se diabetu (u dospělých pacientů), obraťte se na nás bez ostychu prostřednictvím ...

Inzulín

Inzulín je hormon tvořený B-buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. K léčbě diabetu se dříve využíval inzulín připravený z vepřových a hovězích slinivek. Ten nyní zcela vytlačil synteticky připravený lidský a jeho tzv. analoga. Zvířecí inzulíny se již využívají pouze pro vědecké účely a ve veterinární medicíně.

Lidský inzulín se vyrábí metodami genového inženýrství a výsledný výrobek je chemicky shodný s lidským inzulínem.

I od lidských (humánních) inzulínů se nyní již ustupuje, jelikož jejich používání nedovoluje uživateli být plně flexibilní. Mají pozvolný nástup funkce a delší dobu účinku než inzulínová analoga. Používají se u dětí, které mají ve škole a školce jasně zavedený jídelní režim se svačinami anebo u starších osob v domovech pro seniory. Někdo může rychle působící humánní inzulíny používat k pokrytí pokrmů, které obsahují kromě sacharidů i velkou část tuků a bílkovin.

Inzulínová analoga

Momentálně nejvyužívanějšími preparáty v léčbě diabetu jsou tzv. inzulínová analoga. Při jejich přípravě genovým inženýrstvím dochází k úpravám molekuly inzulínu, aby bylo zajištěno jejich příznivější vstřebávání, urychlení nástupu funkce a kratší doba setrvání v organismu. Tím je uživateli umožněn flexibilní jídelní režim. Obecně rozlišujeme dlouhodobý a krátkodobý inzulín.

• Dlouhodobý inzulín je někdy označován jako „noční“ nebo „bazální“. Jedná se o inzulín s dlouhým účinkem, který pokrývá základní potřebu inzulínu po celý den a udržuje stabilní hladinu krevního cukru v noci a mezi jídly. Většina lidí si ho aplikuje večer před spaním, proto označení „noční“.
• Krátkodobě působící inzulín (rychlý inzulín, inzulín bolusový, inzulín k jídlu) se aplikuje před jídlem.

Existuje už i skupina ultra-rychle působících inzulínů, které mají mírně rychlejší nástup účinku než inzulíny krátkodobé. Humánní inzulíny se vyrábí i střednědobě působící, ale jak již bylo zmíněno výše, od jejich použití se ustupuje. Toto rozdělení nevyužijí uživatelé inzulinových pump.

Inzulínová pumpa a inhalační inzulín

Inzulínová pumpa pokrývá základní (bazální) potřebu i potřebu inzulínu k jídlu pouze pomocí dávkování inzulínu rychlého či ultra-rychlého. Mimo Českou republiku je v některých zemích dostupný krátkodobě působící inhalační inzulín ve formě prášku do dávkovače. Má menší biologickou dostupnost, jsou proto potřeba vyšší dávky než při aplikaci inzulínu podkožně. Jeho nástup je rychlejší, z plicního povrchu se vstřebává přímo do krevního řečiště. Aplikuje se hned s jídlem a glykémii snižuje již po 15–20 minutách.

Dávkování u inhalačního inzulínu je složitější, je vyráběn pouze v cartridgích po 4 jednotkách (4, 8, 12 jednotek). Negativní efekt na plicní tkáň zatím nebyl prokázán. Používá se zejména na rychlou korekci vysoké glykémie nebo při konzumaci jídel s vysokým glykemickým indexem (např. sladkých nápojů).

MUDr. Zuzana Hladíková: Aplikace inzulínu v praxi

Aplikace několika denních dávek inzulínu je momentálně jedinou možnou léčbou diabetu 1. typu. Léčba inzulínem je nutná i u některých osob ...

Možnosti aplikace inzulínu

Inzulín se aplikuje do podkožního tuku pomocí inzulínových per nebo inzulínových pump.

Inzulínová pera

Inzulínová pera jsou k dostání buď jednorázová – předplněná (po vyprázdnění náplně se celé pero vyhodí), anebo pera na vkládací inzulínové náplně – cartridge (po vyprázdnění se cartridge vyhodí a do pera se vkládá nová). Inzulínová pera se mohou lišit v dávce inzulínu, který jimi lze jednorázově podat. Dostupná jsou pera, kterými lze inzulín dávkovat po 0,5 jednotce, po 1 jednotce nebo po násobcích 2 jednotek.

Na některých inzulínových perech a náplních si můžete povšimnout různé koncentrace inzulínu, nejčastěji 100–300 jednotek inzulínu na mililitr tekutiny. V praxi to neznamená nic jiného než rozlišný objem aplikovaného inzulínu, není třeba nic přepočítávat. Koncentrovanější inzulín je vhodný u osob, které si aplikují vysoké dávky inzulínu – objem je tedy menší a podkoží není tolik namáháno.

Další důležitou věcí při aplikaci inzulínu je výběr jehliček k inzulínovým perům. Vyrábějí se různé délky, které je vhodné si vyzkoušet. U osob s větší vrstvou podkožního tuku jsou doporučovány jehličky delší. Jehličky jsou velmi tenké, aplikace inzulínu perem tedy není bolestivá, ale proces může být stresující. V těchto případech lze využít malý port s kanylou, který se na tři dny zavede do podkoží, a inzulín se perem aplikuje do portu. Namísto minimálně 12 vpichů do těla je jednou za tři dny proveden vpich pouze jeden – zavedení portu.

Inzulínové pumpy

Aplikace inzulínu pomocí inzulínové pumpy vyžaduje přísnou péči o aplikační set. Inzulín je do těla aplikován kanylou, která se zavede do podkoží. Kanyly mohou být kovové nebo teflonové, a to různých délek. Teflonové kanyly mohou být kolmé nebo šikmé, taktéž doporučujeme vyzkoušet oba druhy. Při výměně zásobníku a setu inzulínové pumpy je potřeba naplnit hadičku a kanylu příslušným objemem inzulínu. V hadičce by se neměly tvořit bubliny či zákalky. Kanyly je třeba měnit po max. 2 (kovové) až 3 dnech. Zásobníky inzulínových pump se plní většinou z ampulí inzulínu, některé pumpy využívají i předplněné cartridge.

Skladování inzulínu

Inzulín, který zrovna používáme, lze nosit u sebe při pokojové teplotě do 30 °C, vydrží takto až měsíc. Ostatní inzulínová pera a ampule je třeba skladovat v lednici při teplotě kolem 4 °C. Jestliže potřebujete odcestovat do teplejších krajin, může se hodit chladicí pouzdro na inzulín. V případě, že máte jakékoliv pochybnosti o teplotě, ve které jste inzulín skladovali, raději inzulín nepoužívejte.

Před aplikací vždy zkontrolujte, zda inzulín nezměnil barvu, nebo zda neobsahuje krystalky a sraženiny. Pro kontrolu teploty v ledničce lze použít čidlo, které je propojeno s mobilní aplikací a v případě vzrůstu či extrémnímu poklesu teploty v lednici vás i na dálku upozorní.

Je důležité, aby se inzulín nepřehřál ani nezmrzl, tím se mění jeho kvalita a účinnost.

Aplikační režimy

To, jaký druh inzulínu a kolikrát denně se aplikuje, záleží na typu diabetu – v případě diabetu 2. typu a zánětů slinivky i na stupni pokročilosti onemocnění.

Diabetes 2. typu

Při zahájení léčby inzulínem u diabetu 2. typu se většinou začíná jednou dávkou dlouhodobě působícího inzulínu denně v kombinaci s tabletami nebo jinou injekcí jednou za týden. Ve vzácných situacích se může stát, že je rovnou nasazena léčba inzulínem více injekcemi za den. V případě nutnosti vícerých dávek denně se aplikuje jedna dávka dlouhodobě působícího inzulínu a krátkodobě působící inzulín ke každému jídlu.

Důležitou roli v léčbě hraje úprava životního stylu, jídelníčku a redukce tělesné hmotnosti. Jak již bylo zmíněno výše, dají se využít i režimy se střednědobě působícími humánními inzulíny, tzn. 2–3 dávky inzulínu denně. Tato léčba je však vyhrazena pouze osobám s neměnným denním režimem a nedosahuje natolik bezpečných výsledků jako léčba více injekcemi inzulínových analog.

Diabetes 1. typu

U osob s diabetem 1. typu je základem léčby intenzifikovaný inzulínový režim ve formě „bazál bolus“ – podávání bazální dávky inzulínu buď perem, nebo pumpou s flexibilním režimem dávkování inzulínu před každým jídlem. Tento režim vyžaduje, aby pacient uměl počítat sacharidy a podle jejich množství v jídle si dávkoval krátkodobý inzulín.

Od roku 2020 jsou v ČR dostupné tzv. hybridní uzavřené okruhy – inzulínové pumpy, které na podkladě dat přicházejících ze senzorů kontinuální monitorace glukózy samy aplikují malé dávky inzulínu a udržují glykémii v cílovém rozmezí. Uživatel však nadále musí zadávat do systému sacharidy v jídle a předem pumpu upozornit na plánovanou fyzickou aktivitu.

Hybridní pumpa pomáhá udržet hladinu glukózy stabilní především v noci a mezi jídly, a i v případě nesprávně vypočítaných sacharidů v jídle snižuje variabilitu glykémií.

MUDr. Katarína Halčiaková: Hypoglykemie za volantem

Projekt „Chování pacientů s diabetem 1. typu v průběhu řízení motorových vozidel“ probíhá od roku 2018. V současné době sledujeme 25 pacientů s ...

Bolusový kalkulátor

Výpočet správné dávky inzulínu k jídlu je obtížnou matematickou úlohou, která má několik proměnných. Tou nejdůležitější, kterou může osoba s diabetem ovlivnit, a zároveň tou nejsložitější, je počítání sacharidů v jídle. Pokud si však počítání osvojíme (třeba za použití různých mobilních aplikací, jako jsou Kalorické tabulky a další), tak už výpočet dávky inzulínu k jídlu může být snadný díky tzv. bolusovému kalkulátoru.

Z mezinárodních studií vyplývá, že používání bolusového kalkulátoru pomáhá udržet glykémie v bezpečném rozmezí, snižuje výskyt hypoglykémií a variabilitu.

Bolusový kalkulátor (mobilní aplikace, např. myLife, bolusové kalkulátory přímo v inzulínových pumpách atd.) je software, který nám na podkladě známých parametrů (sacharidový poměr, citlivost na inzulín, aktivní inzulín) pomůže vypočítat dávku inzulínu k jídlu po zadání plánovaných gramů sacharidů. Parametry bolusového kalkulátoru nejprve vypočítá lékař a postupně je nastavení upravováno dle glykémií během jídla a po jídle.

Praktické tipy na závěr

1. Inzulín je vždy třeba aplikovat minimálně 10–20 minut před jídlem, protože chvíli trvá, než začne fungovat.
2. Jehličky k inzulínovým perům je třeba pravidelně měnit, správně by se z hygienických důvodů měly měnit po každém vpichu, reálně je dobré jehličku vyměnit každý druhý den, u nočního inzulínu dvakrát za týden. Jehlička může být ztupená či ucpaná. Před použitím inzulínového pera je vhodné 1–2 jednotky inzulínu odstříknout, abychom se přesvědčili, že je pero funkční. Při aplikaci inzulínu perem navolíme počet jednotek, provedeme vpich, zmáčkneme píst a po vydávkování nastavených jednotek pero cvakne. Poté se doporučuje ještě 10 vteřin setrvat a až poté pero vytáhnout.
3. Inzulín se aplikuje do paží, břicha, boků, nad hýždě či do stehen. Do těchto míst lze i zavést kanylu infuzního setu inzulínové pumpy. Z břicha a paží se vstřebává rychleji, tam se proto aplikuje bolusový (krátký) inzulín k pokrytí jídla. Ze stehen a hýždí se vstřebává pomaleji, do těchto míst se proto aplikuje bazální (dlouhý) inzulín.
4. Kanylu inzulínové pumpy je třeba měnit po max. 2–3 dnech.
5. Místa vpichu je nutné pravidelně měnit, abychom předcházeli vzniku zatvrdlin (lipodystrofií) a jizev. Inzulín aplikovaný do jizevnaté tkáně se hůře vstřebává. Může dojít k zalomení kanyly inzulínové pumpy.
6. Při zalomení kanyly inzulínové pumpy hrozí velmi rychle rozvoj nebezpečné ketoacidózy. Při každém nejasném rychlém vzestupu glykémie nebo při vysokých glykémiích nereagujících na korekční bolusy kanylu přepíchněte.
7. Zásoby inzulínu a spotřebního materiálu mějte doma na delší dobu – do další kontroly u lékaře. Uživatelé inzulínové pumpy by měli vždy mít náhradní režim (inzulínová pera) pro případ poruchy pumpy.

Zdroj: autorizovaný text MUDr. Zuzany Hladíkové užitý se svolením – autorka vycházela z vlastních znalostí a zkušeností z lékařské praxe

14854