MUDr. Klára Sochorová: Jak si poradit s inzulinem k jídlu aneb Různé typy bolusů

Na inzulinové pumpě je možné nastavit různé způsoby, kterými pumpa vydá bolus k jídlu. Může ho vydat jako jednorázovou dávku, rozložit ho do menších dávek aplikovaných během delšího časového období či tyto varianty kombinovat. U léčby inzulinovými pery toto možné není. Lze však bolus rozdělit na dvě či tři menší části aplikované v časovém odstupu od sebe a tím částečně napodobit rozložení bolusu na inzulinové pumpě. Jiná práce s bolusy k jídlu je také u systému hybridního uzavřeného okruhu. Na některých systémech nelze nastavit jiný než klasický bolus, jiné ho umožňují rozložit.

Necertifikované systémy umí pracovat s rozložením sacharidů či nastavením doby jejich vstřebávání a tomu přizpůsobit výdej inzulinu. Všechny uzavřené okruhy však pomáhají s kompenzací glykemie po jídle automatickou úpravou bazálu či korekčních bolusů, čímž napomáhají kompenzovat nejen nepřesnosti v počítání sacharidů, ale také různou dobu vstřebávání sacharidů v jídle.

Využití různých typů bolusů umožňuje efektivněji kompenzovat glykemie po nejrůznějších jídlech. Vyžaduje to však nejen schopnost počítat sacharidy pro určení správné dávky inzulinu, ale také znalost glykemického indexu (odhadované rychlosti vstřebávání sacharidů) v daném jídle a alespoň přibližnou představu o tom, která jídla obsahují významné množství tuků a bílkovin a mohou zvyšovat glykemii i mnoho hodin po jejich konzumaci.

MUDr. Klára Sochorová na téma: Náplasťové pumpy aneb Bezhadičková léčba diabetu

Inzulinové pumpy lze dělit podle vzhledu na pumpy tzv. hadičkové, u nichž z pumpy vede hadička končící kanylou, a na pumpy náplasťové, kde je ...

Rozlišujeme čtyři základní typy bolusů

Klasický bolus

Nejjednodušším a nejpoužívanějším typem bolusu je klasický bolus – jednorázová aplikace dávky inzulinu před jídlem, kdy je veškerý inzulin podán ihned. Aplikace bolusu je stejná na inzulinových perech i inzulinové pumpě. Pumpa umožňuje velmi jemně upravit dávku, i po 0,05 jednotky, zatímco úprava dávky u inzulinových per je omezena na 1 jednotku či u půlkových per na 0,5 jednotky.

Klasický bolus je vhodný na většinu jídel. Využíváme ho na běžná jídla, která nemají vysoký obsah tuků či bílkovin, na potraviny se středním či vyšším glykemickým indexem a na svačiny. Je vhodný na nám neznámá jídla, u kterých nedokážeme odhadnout dobu vstřebávání.

Rozložený bolus

Rozložený bolus na inzulinové pumpě nevydá nastavenou dávku inzulinu hned, ale rozloží jí do více menších částí, které vydává postupně během předem určeného časového období (zpravidla několik hodin). Zvolí-li uživatel například rozložený bolus 3 jednotky inzulinu na 1 hodinu, každých několik minut pumpa vydá malou dávku inzulinu tak, aby součet celkové dávky činil 3 jednotky za hodinu. Rozložený bolus se nejčastěji využívá při společenských událostech, jako jsou oslavy, rauty, degustace a party, kde člověk nejí velké jídlo najednou, ale postupně ujídá.

Výhodou tohoto bolusu je, že je dávkován průběžně – tedy když se člověk v průběhu rautu rozhodne, že již nebude dále jíst, může probíhající bolus zastavit dříve, než je vydávkována celá dávka inzulinu.

Rozložený bolus může být vhodný také při vaření a pečení, kdy kuchař potřebuje průběžně ochutnávat jídlo obsahující sacharidy.

Rozložený bolus je ideální na jídla s velmi nízkým glykemickým indexem, u nichž by klasický bolus vedl k hypoglykemii bezprostředně po jídle a následnému vzestupu glykemie o několik hodin později. Proto jej volíme na luštěniny, tepelně upravenou zeleninu (např. steak s dušenou zeleninou bez jiné přílohy), ale také na tučná jídla s nízkým obsahem sacharidů, jako jsou salámy, klobásy či ořechy. Využití rozloženého bolusu může pomoci zvládnout glykemii po jídle u pacientů se zpomaleným trávením (gastroparézou).

Kombinovaný bolus

Kombinovaný bolus je kombinací klasického a rozloženého bolusu. Část dávky inzulinu je vydána ihned a část je rozložena do delšího časového období. Je velice individuální, jaké procento dávky je vhodné aplikovat hned a jaké procento rozložit na několik hodin. Záleží to zejména na rychlosti vstřebávání daného jídla. Je důležité si uvědomit, že u jídel s vysokým obsahem tuků a bílkovin může být třeba podat bolus nejen kombinovaně, ale také jej navýšit. Tuky a bílkoviny v jídle totiž snižují během trávení citlivost na inzulin a část z nich se dokonce pomalu přemění na sacharidy.

Existuje více přístupů k určení, o kolik bolus navýšit. Někteří pacienti počítají kromě sacharidů ještě tzv. tukoproteinové jednotky, pomocí nichž stanovují dávku, o kterou má být bolus navýšen. Jednodušší, avšak méně přesnou strategií je navýšit spočítaný bolus o 25–30% a tuto část podat v rozložené formě. Kombinovanému bolusu se někdy přezdívá „pizza bolus“, protože nejčastěji je využíván na kaloricky bohatá jídla, jako je pizza, hamburger a smažená jídla z fast foodů. Hodí se také na typická česká jídla, jako je kachna se zelím, či na zapečená smetanová a sýrová jídla.

Superbolus

Superbolus v nabízených typech bolusů v inzulinové pumpě nenaleznete. Tento bolus si musí uživatel vymyslet a nastavit na pumpě ručně. Jedná se o metodu aplikace inzulinu vyvinutou americkým edukátorem Johnem Walshem. Superbolus využívá možnost inzulinové pumpy dočasně snížit či vypnout bazální inzulin. Bazální inzulin, o který by uživatel během doby snížení/vypnutí přišel, ovšem aplikuje předem jako bolus. Díky tomu je možné podat větší bolusovou dávku před jídlem či na korekci hyperglykemie a zabránit tomu, aby o několik hodin později došlo k pozdní hypoglykemii při dobíhání zbytkového účinku inzulinu.

Superbolus se nejčastěji používá na jídla s rychlým glykemickým indexem (sladké nápoje a limonády, míchané nápoje, vodové zmrzliny, cukrová vata apod.) či na korekci hyperglykemie před jídlem, kdy chceme podat větší než doporučený bolus, ale obáváme se pozdější hypoglykemie o několik hodin později, když dobíhá účinek podaného inzulinu.

Technika superbolusu je dokonce využívána v některých systémech uzavřeného okruhu, které v případě zvýšené potřeby inzulinu vydávají místo bazálu opakované malé bolusy, kterým se říká supermikrobolusy. Díky tomu dokáží rychle zkorigovat rostoucí glykemii, ale zároveň nehrozí nahromadění inzulinu a pozdější hypoglykemie.

Praktický příklad: Pokud má uživatel pumpy nastavenou bazální rychlost 1 j/hod. a rozhodne se využít superbolus, může nastavit na pumpě o 2 j vyšší bolus než obvykle a na 2 hodiny nastavit dočasný bazál na 0%. Díky tomu jsou ony 2 jednotky vydávkovány hned ve formě bolusu, ale o tuto dávku bude následující 2 hodiny snížen výdej bazálního inzulinu.

MUDr. Klára Sochorová: Jak zvýšit čas v cílovém rozmezí? Praktické tipy a triky

Čas v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l je základním měřítkem kvality kompenzace cukrovky u lidí s diabetem 1. typu, kteří používají kontinuální ...

Jaká je alternativa kombinovaného a rozloženého bolusu u inzulinových per?

U inzulinových per není možné podat bolus rozloženě, přesto existují postupy, které kombinovaný či rozložený bolus dokáží částečně nahradit. Spočítanou dávku inzulinu lze rozložit do 2–4 stejných částí, které se aplikují postupně – první část před jídlem a další v průběhu jídla či v průběhu několika hodin po něm tak, aby se účinek inzulinu postupně rozložil.

Někteří pacienti využívají kombinaci dvou inzulinů k jídlu – k rychlejším jídlům aplikují moderní rychle působící inzulinová analoga (např. Lyumjev, Fiasp) a k pomalejším jídlům volí humánní inzuliny (např. Actrapid, Humulin R), které působí pozvolna a mohou lépe pokrýt ujídání či pomalu se vstřebávající tuky a bílkoviny. Tento postup je však vhodný pouze pro dobře edukované uživatele a vždy je třeba jej konzultovat s diabetologem!

Zdroj: autorizovaný text užitý v původním znění a se souhlasem autorky MUDr. Kláry Sochorové

7463