Léčba hypoglykemie: Co dělat, když naměříte pod čtyři?

Hypoglykemie je součástí života pacientů s diabetem. Týká se zejména těch, kteří se léčí inzulinem, ale objevuje se i u pacientů léčených některými tabletkami (deriváty sulfonylurey nebo glinidy). Jedná se o stav abnormálně nízké hladiny krevního cukru (glykemie), která pacienta vystavuje potencionálnímu nebezpečí.

Léčba hypoglykemie: Co dělat, když naměříte pod čtyři?

Za hranici hypoglykemie považujeme hodnotu glykemie rovnou či nižší než 3,9 mmol/l. O klinicky významné hypoglykemii (tj. negativně ovlivňující činnost centrální nervové soustavy) mluvíme ve chvíli, kdy hodnoty klesnou na 3,0 mmol/l nebo níže.

Hlad, třes a zmatenost…

Dojde-li k hypoglykemii, organismus reaguje vyplavením hormonů, které se snaží zvýšit koncentraci glukózy zpět na normální hodnoty. Tyto hormony (zejména adrenalin) zároveň spouští příznaky jako třes, bušení srdce, pocení, nebo pocit hladu, které na hypoglykemii upozorňují. Dojde-li k dalšímu poklesu glykemie (pod cca 3,0 mmol/l) objeví se další (tzv. neuroglykopenické) příznaky, které jsou již způsobeny nedostatkem glukózy jako zdroje energie pro nervový systém, zejména pak mozek. K těmto příznakům patří nejčastěji: změny chování, rozostřené vidění, setřelá řeč, slabost, zmatenost či ztráta vědomí. Uvedené symptomy se mohou během hypoglykemie i u stejného pacienta objevovat v různém pořadí, mohou být neúplně vyjádřené, popřípadě může hypoglykemie proběhnout i zcela bez příznaků. V posledním případě mluvíme o syndromu zhoršeného rozpoznávání hypoglykemie.

Příznaky hypoglykemie

  • Intenzivní pocit hladu
  • Nervozita
  • Bledost kůže
  • Bušení srdce (palpitace)
  • Pocení
  • Záchvěvy či třes, zejména rukou.
  • Rozostřené vidění
  • Setřená řeč
  • Dezorientace
  • Ztráta vědomí

Máte syndrom zhoršeného rozpoznávání hypoglykemie? Otestujte se!

Pokud pacient není schopen zaznamenat významný pokles glykemie pod dolní hranici normy, chybí úvodní příznaky jako třes, pocení, bušení srdce, hlad, pak mluvíme o syndromu porušeného rozpoznávání hypoglykemií. Stručně řečeno pacient nepozná nastupující hypoglykemii, dokud se neobjeví významné poruchy nervové činnosti (změny chování, rozostřené vidění, setřelá řeč, slabost, zmatenost či ztráta vědomí). U takto postižených pacientů dochází častěji při hypoglykemii k poruchám vědomí. Syndrom se týká především pacientů léčených inzulinem.

Jednoduchý způsob, jak si můžete sami otestovat, zda trpíte tímto syndromem, nabízí Goldova metoda: na škále od 1 do 7 vyberte číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak rozpoznáváte hypoglykémie (č. 1 = poznám všechny, č. 7 = nepoznám žádnou). Pokud zatrhnete číslo od 4 do 7, znamená to, že vaše rozpoznávání hypoglykemie je zhoršeno a měli byste si o tom promluvit se svým lékařem.

Léčba hypoglykemie, aneb poučte se pro příště

Cílem léčby hypoglykemie je dostat koncentraci glukózy v krvi co nejrychleji nad dolní hranici normy. Současně je však třeba dbát na to, aby vzestup glykemie nebyl příliš vysoký a nedostal se do nežádoucího pásma hyperglykemie, nebo aby se hypoglykemie znovu nevrátila. Posléze je vhodné zamyslet se nad příčinou hypoglykemie, jako poučení na příště, a v případě opakování hypoglykemických epizod, pak i nad případnou úpravou léčby diabetu.

Následující doporučení k léčbě hypoglykemie jsme sestavili na základě analýzy mezinárodních doporučení, protože české aktuálně k dispozici není.

  1. Postup řešení mírné hypoglykemie

Naměří-li si pacient glukometrem hypoglykemii nebo zaznamená-li subjektivně její příznaky, měl by okamžitě požít sacharidy (ideálně glukózu). Každý, i zkušenější pacient si má hodnotu hypoglykemie poté vždy přeměřit, aby tak určil její tíži a získal orientační představu o jejím průběhu. Pomůže mu to třeba vyřešit hypoglykemii příště lépe.

Doporučené množství sacharidů

Současná doporučení významných zahraničních diabetologických společností radí reagovat požitím 15 g až 20 g rychle vstřebatelných sacharidů (při každé hypoglykemické epizodě, bez ohledu na příčinu) a glykemii přeměřit glukometrem za 15 minut. Nedojde-li k návratu glykemie nad dolní hranici normy, tj. nepodaří-li se dostat hodnotu na 4,0 mmol/l nebo výše, pak doporučují tento postup znovu opakovat.

Hrozí-li časný návrat hypoglykemie či její pozdější opakování (i v několika následujících hodinách), například v souvislosti s tělesnou aktivitou, užíváním tablet inzulinových sekretagog nebo po požití alkoholu, doporučuje se bezprostředně po zaléčení hypoglykemie sníst 15 g až 20 g složených (pomalu vstřebatelných) sacharidů ve formě hlavního jídla či svačiny (pokud hlavní jídlo není v plánu v následující hodině či dvou). Tyto sacharidy slouží k obnovení glykogenových zásob spotřebovaných po pohybové aktivitě, či krytí protrahovaného účinku některých tabletových léků (viz úvod) či alkoholu (který blokuje uvolňování glukózy z jaterního glykogenu).

Podle aktuální situace, především při hypoglykemii spojené s fyzickou námahou, může být třeba požít sacharidů i více. Zde záleží především na zkušenosti pacienta a vyhodnocení aktuální situace.

Když uvedené množství nestačí…

Aktuálně doporučovaných 15-20 g sacharidů však dostatečně efektivně a definitivně nevyřeší veškeré hypoglykemické epizody (zejména ty hlubší, klinicky významné). Mohou nastat situace (např. po těžké fyzické námaze při práci či sportu), kdy uvedené množství sacharidů nemusí být k zaléčení hypoglykemie dostatečné. V přímém srovnání se například ukázalo, že po požití 15 g glukózy dochází do 10 minut k vyléčení 63,2 % epizod hypoglykemií, zatímco po 20 g  je vyléčeno 89,3 % hypoglykemií.

Studií, které by jednoznačně dokládaly, jaká dávka sacharidů je k úspěšnému vyřešení hypoglykemií optimální, není mnoho. V nedávné době však proběhlo několik výzkumů testujících v léčbě hypoglykemie množství sacharidů kalkulované z tělesné hmotnosti pacienta. Na 1 kg tělesné hmotnosti se počítala dávka 0,3 g glukózy (tedy např. 100 kilogramový člověk užil v léčbě 30 g sacharidů). U diabetiků 1. typu léčených injekcemi inzulinu a inzulinovou pumpou, došlo v porovnání s dávkou 15 g k vyššímu vzestupu glykemie a tím i k úspěšnějšímu vyřešení většiny epizod hypoglykemií po podání takto vypočítané dávky sacharidů. Zároveň podíl případů, kdy bylo nutné léčbu opakovat (a též frekvence nadměrné reaktivní hyperglykemie), byl ve srovnání s 15 g dávkou nižší.

Testování dvojnásobné dávky glukózy (0,6 g glukózy na 1 kg tělesné hmotnosti) při hypoglykemii < 3,0 mmol/l rovněž prokázalo schopnost snížit počet případů, kdy bylo nutné léčbu opakovat.

Doporučujeme zvážit kalkulaci množství glukózy a poradit se o ní se svým  diabetologem těm pacientům, kteří mají pocit, že 15-20 g glukózy jejich hypoglykemie neřeší tak, jak by očekávali.

Doporučený typ sacharidů

V léčbě mírné hypoglykemie je možné použít jakoukoliv formu sacharidů, která obsahuje rychle dostupnou glukózu, nicméně za nejúčinnější je považována samotná glukóza. Požití 15 g glukózy vede k vzestupu glykemie zhruba o 2,1 mmol/l do 20 minut, dávka 20 g glukózy zvedne glykemii o 3,6 mmol/l do 45 minut.

Druhou nejvhodnější volbou je sacharóza (např. kostka cukru), která má podobný efekt na glykemii jako glukóza. Naopak fruktóza (obsažená např. v ovoci nebo džusu) je v porovnání s oběma předchozími účinná méně.

Mezi vhodné zdroje sacharidů patří v léčbě hypoglykemie glukózové tablety a stolní řepný cukr, event. také med, popř. sladké limonády s definovaným obsahem cukru. Ovocné džusy nebo též mléko nejsou pro pomalý anebo nízký vzestup glykemie (popř. pro hůře odhadnutelný reálný obsah sacharidů) považovány za dobré sacharidové zdroje.

  1. Postup řešení těžké hypoglykemie

Těžká hypoglykemie je taková hypoglykemie, kterou pacient není schopen řešit sám, ale potřebuje pomoc další osoby. Důvodem je obvykle nějaká forma poruchy vědomí, která v souvislosti s hypoglykemií vznikla. Obvykle je pomocnou osobou někdo z nejbližšího okolí pacienta – člen rodiny nebo kolega na pracovišti, kteří by měli být se správným postupem léčby hypoglykemie dobře seznámeni. Požití glukózy není v tomto případě doporučováno, kvůli možnému riziku vdechnutí. Správným postupem je injekční podání glukagonu, a to podkožně (subkutánně) či do svalu (intramuskulárně).

Dávka 1 mg glukagonu podaného podkožně či do svalu účinkuje přibližně stejně rychle jako ústy podaná glukóza a zvyšuje glykemii v průměru o 8,5 mmol/l během 60 minut. Účinek však může být omezený v případě vyčerpaných energetických zásob v podobě glykogenu v játrech (např. v souvislosti s nadměrným sportovním výkonem, dlouhodobě nízkým příjmem sacharidů, jaterní nedostatečností či selháním), anebo v souvislosti s konzumací alkoholu. O správném podání glukagonu by měly být potenciální pomocníci předem poučeni. Často se totiž stává, že ve stresu neprovedou vše tak, jak je třeba (především je nutné nejprve rozpustit prášek v injekční tekutině a teprve pak látku aplikovat).

Zapamatujte si

Léčba hypoglykemií je tedy nadále založena na ústním podání 15-20 g sacharidů (optimálně glukózy) u hypoglykemií mírných a na injekční aplikaci glukagonu u hypoglykemií těžkých. Léčbu je třeba zahájit co nejdříve, po poklesu glykemie pod 3,9 mmol/l či jakmile se objeví její příznaky. Součástí léčby hypoglykemie by měla být také kontrola úspěšnosti léčby přeměřením glykemie glukometrem za 15 minut.

As. MUDr. Jan Brož

Pracuje jako diabetolog a odborný asistent na 2. LF a FN Motol v Praze. Přednáší studentům lékařských fakult i lékařům na odborných sympoziích. Je autorem či spoluautorem mnoha knih a publikací určených k edukaci pacientů s diabetem. Založil edukační portál www.dialiga.cz a je předsedou redakční rady časopisu DIAstyl.

As. MUDr. Jan Brož; MUDr. Jana Urbanová, PhD.

Zobrazit diskuzi
Diskuze k článku
Subscribe
Upozornit na
guest
0 Komentáře
Inline Feedbacks
View all comments
0
Would love your thoughts, please comment.x
()
x