Ischemická choroba dolních končetin a cukrovka

Nepříznivé cévní změny vyvolané dlouhodobým nadbytkem cukru v krvi u diabetiků probíhají jak v oblasti malých cév, například na drobných cévách ledvin, oční sítnice (mikroangiopatie), tak v oblasti velkých cév (makroangiopatie).

Ischemická choroba dolních končetin a cukrovka

Změny na velkých cévách,přesně řečeno ateroskleróza a mediokalcinóza (ukládání vápníku do cévní stěny,) probíhají i u lidí, kteří netrpí cukrovkou. Diabetici jsou však postiženi častěji, v mladším věku a rozvoj chorobných změny je u nich rychlejší. Přítomnost diabetes mellitus (DM) zvyšuje podle velkých epidemiologických studií ve srovnání s populací bez diabetu riziko ICHDK čtyřnásobně.

Co znamená, když se řekne ischemická choroba dolních končetin, zkráceně ICHDK?

Ischemická choroba dolních končetin je zjednodušeně řečeno vyvolána zúžením (stenózami) tepen dolních končetin postižených aterosklerózou. Tyto chorobné změny na cévách dolních končetin se obvykle projevují bolestí při chůzi (klaudikace), později i v klidu.

Jaké jsou hlavní rizikové faktory pro vznik ischemické choroby dolních končetin?

Hlavními rizikovými faktory pro vznik ischemické choroby dolních končetin jsou diabetes mellitus a kouření. Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) patří mezi pozdní následky diabetu. Protože postihuje i velké cévy, hovoří odborníci o makroangiopatii. Ovšem ICHDK se může projevit i u pacientů, kteří cukrovku nemají. Přítomnost diabetu ovšem zhoršuje prognózu nemocných s ICHDK, která se tak objevuje v časnějším věku, probíhá rychleji než u zdravých lidí a často bývá diagnostikována v pozdních fázích choroby, což zhoršuje možnosti revaskularizace (opětovné zajištění průchodnosti cév).

A další rizikové faktory?

Výskyt ICHDK vzrůstá s věkem. Častěji se rovněž vyskytuje u obézních pacientů, při dyslipidémii (zvýšené hladiny tuků a cholesterolu v krvi), při zvýšené inzulínové resistenci (například osoby s nedostatkem pohybu) a při výskytu dalších laboratorních abnormalit, které odborníci shrnují pod termín metabolický syndrom. Metabolický syndrom je soubor klinických příznaků, které vedou k urychlení aterosklerózy. Jde tedy typicky o přítomnost vysokého krevního tlaku, diabetu 2. typu, přesněji zvýšené hladiny inzulínu v krvi, obezity zejména v oblasti břicha, zvýšené hladiny kyseliny močové, poruch krevní srážlivosti.

Jak se podílí na vzniku syndromu diabetické nohy postižení cév?

Cévy, které ztrácejí svoji pružnost, nepřivedou do končetiny dostatečné množství krve, tedy kyslíku a živin. Výsledkem jsou nejen svalové bolesti, ale i ztráta ochlupení, zhoršení kvality kůže i její ztenčení, úbytek svalové tkáně. Pokud dojde k poranění končetiny, rána se obtížně hojí, protože tkáně nemají dostatek energie a stavebních látek pro jejich reparaci. Je-li poranění na končetině následně infikováno, nemůže se tělo kvůli omezenému přísunu krve účinně proti infekci bránit. Infekce se rychle šíří a bez účinné léčby přechází do gangrény. Gangréna je konečným stádiem ICHDK.

V čem se liší ICHDK u diabetiků od stejné choroby postihující pacienty bez diabetu?

Dolní končetiny u diabetiků bývají typicky postiženy pod kolenem. Odlišná lokalizace stenóz a uzávěrů periferních tepen a současně často přítomná diabetická neuropatie vedou k tomu, že se příznaky ICHDK u diabetiků liší od příznaků u pacientů bez diabetu. Jde hlavně o vnímání bolesti. Bolest, kterou pociťují obvykle pacienti bez diabetu, bývá intenzivnější, což vede pacienta k tomu, že lékařskou pomoc vyhledá dříve. Diabetici s ICHDK jsou velmi významně ohroženi vznikem syndromu diabetické nohy!

Jak lékař pozná, že jde o ischemickou chorobu dolních končetin?

K diagnostice se používá ultrazvukové vyšetření cév, zejména tepen, kdy se měří rychlost a průtoku krve cévou pomocí Dopplerova jevu. Další metodou, které zobrazí průtok krve cévou, a tak umožní lékaři usuzovat na intenzitu prokrvení tkání a zobrazí případný uzávěr či zúžení cévy, je angiografie. Do cévy se vstříkne kontrastní látka, která je viditelná na snímku, ať již se jedná o CT – počítačovou tomografii, angiografii či MNR – nukleární magnetickou resonanci. Vyšetřující lékař tak vidí šířku a průchodnost cév ve vyšetřované oblasti těla.

Jak se ischemická choroba dolních končetin léčí?

Prvním předpokladem úspěšné léčby je odstranění rizikových faktorů. Samozřejmý je předpoklad, že pacient přestane kouřit. U diabetiků je třeba zlepšit kompenzaci cukrovky, pacient se sám musí snažit, dodržovat co nejlépe a nejstriktněji diabetickou dietu a režimová opatření předepsaná ošetřujícím diabetologem. V ideálním případě by se hladiny cukru v krvi měly blížit normálním hodnotám, v některých případech nelze tohoto cíle dosáhnout. Avšak vždy je nutné dosáhnout co nejlepších glykémií. Každé zlepšení se počítá. Je třeba upravit dyslipidémii. Toho cíle je možné dosáhnout dodržováním diety s nízkým obsahem tuků i cholesterolu. Pokud tato opatření nestačí, může lékař přistoupit k medikamentózní léčbě. Avšak i při užívání léků na snížení hladin cholesterolu a tuků je nutné dodržovat dietní opatření (nízkotučná a nízkocholesterolová dieta). Pro normalizaci hladiny tuků v krvi je nezbytná dobrá kompenzace cukrovky. Pacient musí pečlivě užívat léky na snížení krevního tlaku, méně solit a snažit se zredukovat svoji tělesnou hmotnost.
V léčbě ischemické choroby dolních končetin se ke zlepšení prokrvení postižených končetin používají léky rozšiřující cévy (vazodilatancia), často ve formě série infuzí. Dále je důležité podávání léků, které upravují srážlivost krve (např. kyselina acetylsalicylová). Je-li přítomno významné zúžení tepen přivádějících krev do postižené končetiny, bývá v některých případech možné přistoupit k perkutánní transluminální angioplastice (PTA). Tímto složitým názvem lékaři označují metodu, kdy se přes kůži a cévní stěnu zavede do cévy až pod místo zúžení sonda s balonkem, a poté se tlakem při rozpínání balonku v místě zúžení snaží provádějící lékař zlepšit průchodnost cévy, případně se do cévy zavede stent, který průchodnost cévy trvale udržuje.
Z chirurgických metod jsou používány bypassy, kdy se pomocí cévního štěpu přemosťuje místo zúžení, aby se obnovil průtok krve i do periferních částí končetiny. Rovněž se provádí přetětí nervů, které inervují cévy a mají na starosti za normálních okolností regulaci krevního průtoku končetinou (zúžení cév). Uvedené metody mohou být v případě potřeby kombinovány.

Jak je možné vzniku ischemické choroby dolních končetin u diabetika zabránit?

Vnímavý čtenář již tuší, která preventivní opatření jsou nutná. Přesto si je dovolím na závěr zrekapitulovat:

1. Nekouřit
2. Dobře kompenzovaná cukrovka
3. Uspokojivé hodnoty krevního tlaku
4. Normální hladiny tuků a cholesterolu v krvi
5. Dostatek pohybu a normální tělesná hmotnost

MUDr. Mgr. Sylvie Špitálníková, Ph.D.
Diabetologická ambulance Chrudim

Zobrazit diskuzi
Diskuze k článku
Subscribe
Upozornit na
guest
0 Komentáře
Inline Feedbacks
View all comments
0
Would love your thoughts, please comment.x
()
x