Infekční onemocnění při diabetu

Snížená imunita vede zejména k větší náchylnosti k infekčním chorobám a jejich těžšímu průběhu, zatímco nepřiměřená imunitní reakce podmiňuje rozvoj alergií a autoimunitních onemocnění. V případě diabetu se setkáváme s oběma zmíněnými typy poruch imunity.

Infekční onemocnění při diabetu

Imunita se uplatňuje jednak při rozvoji obou nejčastějších typů diabetu (i některých vzácnějších) a jednak u komplikací, které diabetes doprovází a které souvisí s větší náchylností diabetiků k infekčním onemocněním.

Role imunity v rozvoji diabetu 1. typu

 

Imunitní děje jsou hlavní příčinou vzniku diabetu mellitu 1. typu a dalších autoimunitních onemocnění, která tento typ diabetu mohou doprovázet. Rozvoji diabetu 1. typu předchází reakce vlastního imunitního systému proti buňkám slinivky břišní, které produkují inzulin (tzv. beta buňky). Beta buňky jsou imunitním systémem mylně považovány za cizí škodlivé vetřelce, které je třeba zničit. Proč se tak děje, je stále předmětem výzkumu, je však známo, že imunitní reakci proti beta buňkám často předchází infekční, zejména virové onemocnění. Výsledkem je zánik beta buněk a nedostatečná, později až nulová produkce inzulinu. K podobné reakci imunitního systému může dojít také v jiných orgánech – např. ve štítné žláze. Proto jsou u diabetiků 1. typu častěji přítomna jiná autoimunitní onemocnění (např. autoimunitní zánět štítné žlázy s následnou nedostatečnou funkcí – hypotyreózou). Diabetici 1. typu mají rovněž častěji celiakii způsobenou intolerancí na obilnou bílkovinu lepek, kde se také uplatňuje nadměrná (přehnaná) reakce imunitního systému.

Podílí se i na vzniku diabetu 2. typu?

Víme, že diabetes mellitus 2. typu postihuje zejména osoby s nadváhou a obezitou. Riziková pro vznik diabetu je zejména obezita s tukovými zásobami uloženými především v oblasti břicha a břišních orgánů. Tento typ obezity je doprovázen zánětlivým stavem, při kterém imunitní, ale i tukové buňky a buňky cévní stěny produkují zánětlivé látky, které přispívají ke vzniku necitlivosti na inzulin (inzulinové rezistence). Tato porucha účinku inzulinu pak spolu s poruchou jeho sekrece podmiňuje rozvoj diabetu 2. typu.

Infekční onemocnění je značná zátěž

Role imunity při rozvoji diabetu má ještě další rovinu. Jakékoli infekční onemocnění představuje pro metabolizmus značnou zátěž a i u zdravých jedinců se mohou při těžší infekci objevit přechodně vyšší hladiny krevního cukru (po odeznění infekce jsou glykemie opět v normě a nejedná se o diabetes). Proto se nedoporučuje provádět diagnózu diabetu, zejména pomocí OGTT (orální glukózový toleranční test) v době probíhajícího infekčního onemocnění (včetně banální virózy) – výsledky mohou být zkresleny, test má být proveden až po odeznění nemoci. U osob s dispozicí k diabetu (jakéhokoli typu) však může být infekční onemocnění tou pomyslnou „poslední kapkou“, při které dojde k definitivnímu rozvoji (manifestaci) diabetu.

Snížená imunita u diabetiků

V boji proti infekčním chorobám je náš imunitní systém vybaven řadou mechanismů, rozmanitým a bohatým „arzenálem zbraní“. Složky imunitního systému se tradičně dělí na vrozené a získané. Důležitou součástí vrozené imunity jsou některé druhy bílých krvinek (zejména neutrofily a makrofágy), které mají schopnost doputovat do místa průniku mikrobů, tyto mikroby pohltit a zneškodnit. Mezi složky vrozené obranyschopnosti v širším slova smyslu počítáme také přirozené bariéry proti patogenům, jako je neporušená zdravá kůže a sliznice, ochranný „film“ na povrchu kůže, ochranné látky ve slinách, potu, slzách, kyselé prostředí žaludku, ale také přirozené osídlení kůže, střevního traktu a genitálu „spřízněnými“ bakteriemi, které nás chrání před cizími škodlivými mikroby. V získané imunitě se uplatňují jiné bílé krvinky (lymfocyty) a protilátky. Zatímco složky vrozené imunity pracují ihned a stejným způsobem, získaná imunita vyžaduje určitý čas, než se plně rozvine. Za to je pak účinná, cílená a navíc disponuje imunitní „pamětí“, což znamená, že když se se stejným patogenem setkáme znovu, paměťové buňky a protilátky dokáží infekci rychle odrazit – k rozvoji nemoci vůbec nedojde nebo má pouze mírný a rychlý průběh.

Problémy s imunitou u diabetiků

U diabetiků jsou postiženy a oslabeny zejména vrozené složky imunity, na čemž se podílí hyperglykemie, nedostatek inzulinu a okyselení vnitřního prostředí – tzv. acidóza (např. v důsledku tvorby ketolátek při nedostatku inzulinu nebo tvorby laktátu v důsledku poruchy prokrvení při diabetickém postižení cév). Příčinou snížené imunity je tedy zejména špatná kompenzace diabetu při jeho nedostatečné léčbě. Příčin snížené imunity u diabetiků je ale celá řada.

Jak infekce zhorší průběh diabetu

Vztah mezi diabetem a infekcemi platí i obráceně – infekční onemocnění je častou příčinou náhlého zhoršení (dekompenzace) diabetu, u diabetiků 2. typu s rizikem extrémních hyperglykemií a u diabetiků 1. typu s rozvojem ketoacidózy. Při těžším průběhu může dojít až k metabolickému rozvratu, který pacienta ohrožuje na životě. Infekční onemocnění představuje pro organizmus stresovou zátěž a stresové hormony spolu se zánětlivými látkami, které vytváří imunitní buňky, snižují účinek inzulinu a zvyšují jeho potřebu. Zdravá slinivka si s touto situací snadno poradí a vyrábí více inzulinu pro zvládnutí metabolické zátěže při infekci. Slinivka diabetika však více inzulinu neumí vyrobit, proto infekce způsobí vzestup glykemie. Diabetici léčení inzulinem proto musí v době infekčního onemocnění zvýšit dávky inzulinu a u diabetiků dosud neléčených inzulinem je při závažnějším průběhu infekčního onemocnění někdy nezbytná přechodná léčba inzulinem do doby, než infekce odezní.

Nejčastější infekční onemocnění u diabetiků

Diabetici jsou ohroženi zejména bakteriálními a plísňovými (hlavně kvasinkovými) infekcemi. Velmi časté jsou záněty močových cest a genitálu. Močové cesty postihují především bakteriální infekce, zatímco v oblasti genitálu jsou častější kvasinkové infekce spojené se svědivým výtokem. Opakované močové či pohlavní infekce jsou typické také pro nerozpoznaný diabetes a měly by být důvodem k vyšetření hladiny krevního cukru. Diabetiky ale provázejí i nadále, pokud není diabetes plně pod kontrolou. Infekce močové trubice a močového měchýře se u diabetiků snadno šíří směrem vzhůru a mohou vést k hnisavému zánětu ledvin (pyelonefritis) s komplikovaným průběhem. U pacientů s diabetickým postižením ledvin vede zánět ledvin k prudkému zhoršení jejich funkce.
U diabetiků jsou velmi časté také kožní infekce – povrchové v oblasti kožních záhybů (erythrasma) i hlubší zasahující do podkoží (furunkly, karbunkly, kožní abscesy), mykózy v oblasti chodidel, meziprstí a na nehtech nebo zánět v okolí nehtu (panaricium). Závažnou komplikací kožních infekcí je flegmóna až gangréna měkkých tkání s hrozící celkovou sepsí („otravou krve“) nebo infekční zánět srdečních chlopní (infekční endokarditida). Infekce spojené s aplikací inzulinu po vpichu inzulinovým perem jsou vzácné, protože roztoky inzulinu obsahují látky s antibakteriálními účinky. Problémem bývají spíše kožní infekce v místě zavedení kanyly při léčbě inzulinovou pumpou. Prevencí je důsledná dezinfekce místa před zavedením kanyly a pravidelná výměna infuzního setu po 3 až 4 dnech. Diabetici také častěji trpí záněty dásní (parodontální infekce). Na tuto velmi častou ústní afekci se málo myslí, přitom může sama o sobě zhoršovat kompenzaci diabetu a urychlovat rozvoj jeho chronických komplikací. Důsledná ústní hygiena a stomatologická péče v případě parodontální infekce může vést ke zlepšení kompenzace diabetu.
Mezi časté infekční choroby diabetiků patří také infekce dýchacích cest s vyšším rizikem rozvoje zánětu plic (pneumonie). U diabetiků je také několikanásobně zvýšené riziko tuberkulózy.

Prevence a léčba infekcí

Hlavní příčinou snížené imunity a většího sklonu k infekčním onemocněním u diabetiků je hyperglykemie, proto prevencí infekcí je výborná kompenzace diabetu s dosažením normoglykemie. Na místě je také očkování, zejména proti chřipce a pneumokokovým infekcím. U pacientů s opakovanými stafylokokovými infekcemi může imunolog doporučit stafylokokovou vakcínu.

Při rozvoji infekčního onemocnění u diabetika je třeba dbát na následující opatření:

  • včasné zahájení léčby infekčního onemocnění včetně antibiotické léčby
  • intenzivnější kontroly glykemií pomocí glukometru (alespoň 4x denně), u diabetiků 1. typu také kontroly ketolátek (nejlépe na glukometru pomocí speciálních proužků)
  • adekvátní léčba diabetu – prevence hyperglykemií
  • dostatečná hydratace a výživa
  • včasná hospitalizace, pokud infekční onemocnění nebo kompenzaci diabetu nelze zvládnout v domácích podmínkách

Chybou je snížení nebo vynechání dávek inzulinu

O léčbě diabetu při infekčních onemocněních se na závěr zmíním o něco podrobněji. Jak již bylo zmíněno, infekce vyžaduje zvýšení dávek inzulinu nebo v některých případech i přechodnou léčbu inzulinu u dříve neléčených pacientů (častěji za hospitalizace). Častou chybou u pacientů léčených inzulinem je snížení nebo vynechání dávek inzulinu, zejména bazálního inzulinu, z obavy před hypoglykemiemi, když pacient nemůže dostatečně jíst. Metabolická zátěž při infekčním onemocnění však zvyšuje potřebu inzulinu (až o třetinu i více), a to bez ohledu na příjem potravy. Dávku bazálního inzulinu je proto nutné zpravidla zvýšit, dávky inzulinu před jídly se stejně jako jindy aplikují podle glykemie a množství sacharidů v jídle. U diabetiků 2. typu léčených metforminem je po dobu trvání závažnější infekce (zejména dýchacího a močového systému) nutné léčbu tímto lékem přerušit z důvodu zvýšeného rizika nežádoucích účinků.

MUDr. Hana Krejčí, Ph.D.

  • lékařka 3. interní kliniky a Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze
  • členka České diabetologické společnosti ČLS JEP a Společnosti pro výživu
  • přednáší studentům 1. LF UK
Diskuze k článku

Komentujte

avatar
  Subscribe  
Upozornit na