Hybridní uzavřená smyčka je nejmodernější léčbou diabetu. Dokonalá však stále ještě není

Hybridní uzavřená smyčka je nejmodernější léčbou diabetu. Dokonalá však stále ještě není
Současné systémy HCL jsou nejmodernější metodou léčbu diabetu, nejsou však schopny plně kompenzovat nepřesnosti Zdroj: Shutterstock

Hybridní uzavřená smyčka (HCL) je systém automatické dodávky inzulinu. Na základě výpočtu předpokládané budoucí glykémie inzulinová pumpa sama zvyšuje, snižuje nebo zcela vypíná dodávku bazálního inzulinu, resp. posílá automatické bolusy inzulinu s cílem udržení co nejlepší glykémie.

Systémy HCL stále vyžadují přesné počítání sacharidů v potravinách a ruční posílání bolusů na jídlo. Od začátku roku 2021 můžeme v České republice pracovat se dvěma systémy HCL (CONTROL-IQ s inzulinovou pumpou Tandem a SmartGuard s inzulinovou pumpou MiniMed 780G), které obě beze sporu prokázaly, že umožňují vynikající výsledky léčby diabetu mellitu 1. typu a mají potenciál významně zlepšit kvalitu života svých uživatelů. Tyto systémy HCL mají rovněž své limitace, kterým se budu dále v článku věnovat. Se systémy, které jsou nově k dispozici, máme zatím velmi malé zkušenosti, tento článek se jim proto věnovat nebude.

Limitace vyplývající ze strany jedince s DM1 (relativní limitace hybridní uzavřené smyčky)

Ačkoli jsou současné systémy HCL nejmodernější metodou léčbu diabetu a jsou schopny automatické úpravy dávky inzulinu, nejsou schopny plně kompenzovat nepřesnosti nebo opomenutí v režimových opatření zejména při počítání obsahu sacharidů v potravě a posílání bolusů k jídlu.

Můj příběh: Cukrovku jsem přiznala hned na prvním rande. Byla z toho láska

Když mi v 11 letech rodiče poté, co jsem zkolabovala a skončila v nemocnici, oznámili, že mám cukrovku, nepřišlo mi to nijak divné. Vlastně jsem ...

Příklady, které mohou ovlivnit systémy HCL

  • Systém HCL ze své podstaty vyžaduje kontinuální monitoraci glukózy pomocí senzoru. V případě, že člověk na sobě nemá senzor, systém nemůže fungovat.
  • K dosažení optimálních výsledků léčby DM1 pomocí systému HCL je nutné podávat bolus inzulinu před každým jídlem. Pokud uživatel bolusy inzulinu na jídlo neposílá, není zatím reálné dosáhnout optimální kompenzace glykémie přes maximální snahu systému HCL hyperglykémii korigovat.
  • Dalším častým problémem při léčbě HCL je podání bolusu inzulinu až po jídle. Kombinace automatického navýšení dávky inzulinu smyčkou způsobenou vzestupem glykémie po jídle a podaného bolusu na jídlo často vede k následné hypoglykémii.
  • Rovněž je třeba si dát pozor na nadměrnou korekci hypoglykémie (tzv. „přejídání“ hypoglykémie). Při léčbě HCL často stačí menší množství sacharidů, než bylo třeba před zahájením HCL. Samozřejmostí je podávání jen rychle vstřebatelných sacharidů k léčbě hypoglykémie.
  • Velmi důležité je pravidelné přepichování kanyl. Pokud je kanyla v místě příliš dlouho, dodávka inzulinu často není ideální, což je následně vidět na vyšších glykémiích, které zdánlivě nemají žádné vysvětlení.

Vlastní limitace systémů hybridní uzavřené smyčky

Dle mé zkušenosti se právě toto nejvíce týká předškolních dětí, sportování a v době nemoci. Výrazný rozdíl mezi oběma systémy HCL vyplývá z jejich odlišné filozofie. V případě systému CONTROL-IQ zásadní parametry inzulinové pumpy (bazální dávka, sacharidový poměr, korekční faktor) nastavuje uživatel pumpy ve spolupráci se svým diabetologem (systém s úpravou parametrů nepomůže).

U systému SmartGuard z těchto parametrů uživatel nastavuje jen sacharidový poměr, ostatní parametry si systém upravuje sám dle svých zkušeností z předchozích dnů. Tato funkce, kterou považuji za nejzásadnější výhodu tohoto systému, je ale v některých případech zároveň jeho největší slabinou. Jelikož parametry, které upravuje systém, uživatel upravit nemůže, může vznikat určitá nedostatečná flexibilita a specifické limitace tohoto systému.

Užívání systémů HCL u předškolních dětí

V úvodu je třeba upozornit, že žádný z výše uvedených systémů HCL není oficiálně pro předškolní děti určený. Vzhledem k tomu, že vzhledem k velmi vysoké variabilitě glykémií a dalším specifickým skutečnostem týkajícím se léčby diabetu u předškolních dětí mohou naši nejmenší pacienti z této léčby velmi profitovat, často se s rodiči domlouváme na tzv. off-label léčbě pomocí těchto systémů. Tato léčba v naprosté většině případů vede k vynikajícím hodnotám glykémií i ke zlepšení kvality života dětí i jejich rodičů. Na druhé straně třeba zmínit některé možné problémy, se kterými se při léčbě pomocí HCL u předškolních dětí potýkáme.

CONTROL-IQ

Při léčbě pomocí systému CONTROL-IQ se nejčasněji potýkám s výraznou citlivostí nejmenších dětí, a to zejména v noci. Systém HCL následně i při malé dávce inzulinu, který podá ve snaze zabránit rozvoji hyperglykémie, způsobí hypoglykémii. K tomu často dochází i přes nejjemnější nastavení pumpy (minimální rychlost bazálního inzulinu, kterou lze nastavit, je 0,1 j/h a maximální hodnota korekčního faktoru 33). Řešením bývá ředění inzulinu, které bývá v některých případech nutné relativně po dlouhou dobu.

SmartGuard

Při léčbě systémem SmartGuard se často setkáváme s podobným problémem nočních hypoglykémií jako u předchozího systému. Vzhledem ke skutečnosti, že u tohoto systému nemůžeme upravovat bazální dávku ani korekční faktor, bývá často třeba vedle ředění inzulinu třeba na noc nastavit vyšší cílovou glykémii, čímž je možné dávku inzulinu podávaného ke korekci vyšší glykémie snížit a zabránit tak možné hypoglykémii.

Další limitací použití systému SmartGuard u předškolních dětí je funkce tzv. bezpečného bolusu. Jedná se o bezpečnostní funkci, která v případě, že systém předpokládá, že by po aplikaci bolusu inzulinu na jídlo mohlo dojít k hypoglykémii, tento bolus uměle sníží a počítá, že v případě potřeby tento chybějící inzulin doplní systém hybridní uzavřené smyčky. Vzhledem k velké ranní potřebě inzulinu předškolních dětí (která většinou významně překračuje potřebu v ostatních částech dne) se tato funkce často zapíná na snídani. Vzhledem k ranní inzulinové rezistenci systém HCL následně nedokáže dostatečně vyšší glykémii korigovat, výsledkem je hyperglykémie po snídani. Vzhledem k tomu, že tato funkce nelze manuálně vypnout, rodiče často musí do pumpy před snídaní zadávat falešně vyšší sacharidy, v některých případech je nutné před snídaní vypínat celý systém SmartGuard.

Péče o zuby diabetiků: Stále máte nárok na dvě bezplatné prohlídky u zubaře ročně

Vysoká hladina cukru v krvi znamená, že jej hodně obsahují i vaše sliny. Cukr ve slinách se pak stává živnou půdou a potravou pro bakterie ...

Užívání systémů HCL při sportovní aktivitě

SmartGuard

K udržení normoglykémie v průběhu sportovní aktivity bývá nutné snížení dodávky bazálního i bolusového inzulinu před sportovní aktivitou, v jejím průběhu i po ní. Systém SmartGuard pro fyzickou aktivitu disponuje funkcí dočasně zvýšeného cíle, což více méně odpovídá dočasnému snížení bazální dávky. Dávky bolusu ale není možné upravovat. K prevenci hypoglykémie je proto často nutné zadávat do inzulinové pumpy méně sacharidů, než člověk skutečně sní.

Další limitací tohoto systému je, že při déle trvající sportovní aktivitě (např. týdenní pobyt na horách nebo na letním táboře) systém rychlost bazální dávky inzulinu i korekční faktor vypočítává z potřeby inzulinu dle několika posledních dnů (tedy i z doby před zvýšenou fyzickou aktivitou, která současné potřebě neodpovídá). Pumpa tedy dávkuje moc inzulinu, což může vést k opakovaným hypoglykémiím. Elegantním řešením může být zapnutí dočasného vyššího cíle na celý den. Opačný problém následně může nastat po návratu do domácího prostředí, kdy systém dávku inzulinu počítá ze dnů, kdy byla fyzická aktivita (a proto i citlivost k inzulinu) významně vyšší, což naopak vede k obecně vyšším glykémiím.

Užívání systémů HCL při nemoci

SmartGuard

Při nemoci je často potřeba významné zvýšení dávky bazálního i bolusového inzulinu. Systém SmartGuard neumožňuje úpravu bazální dávky. Stejně tak není možné upravit korekční faktor, což by vedlo k tomu, že by systém intenzivněji dodával inzulin na korekci hyperglykémií. Uživatelé tohoto systému tento problém často řeší podáváním tzv. „falešných sacharidů“ (tzn. že zapisují do pumpy sacharidy, které následně nejedí). V některých případech je nutné systém HCL zcela vypnout a alespoň první část nemoci řešit v manuálním módu bez HCL. Po ukončení vyšší rezistence po odeznění nemoci naopak často pacienti bojují s opakovanými hypoglykémiemi.

MUDr. Plachý | zdroj: časopis DIAstyl, se souhlasem MUDr. Plachého

MUDr. Lukáš Plachý, Ph.D.

Je lékařem na oddělení dětské endokrinologie a diabetologie Pediatrické kliniky FN v Motole. Ve svém oboru se specializuje zvláště na technologie v diabetologii a vliv výživy na kompenzaci diabetu. Tématem jeho postgraduálního studia je genetická příčina malého vzrůstu. Od roku 2016 také pravidelně se svými kolegy organizuje letní i zimní tábory pro děti s diabetem 1. typu.

Zdroj: časopis DIAstyl

autorizovaný článek užitý v původním znění a se souhlasem autora MUDr. Lukáše Plachého, Ph.D.

2454

Diskuze k článku