Diabetická retinopatie: poškození sítnice následkem cukrovky

Jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu je postižení očí – diabetická retinopatie. V Evropě a v Severní Americe trpí různými formami tohoto onemocnění téměř 40 % nemocných diabetem.

Diabetická retinopatie: poškození sítnice následkem cukrovky

Podíváme-li se na počet oslepnutí následkem této komplikace v České republice, zjistíme, že v roce 1996 jich bylo 1 600 a o 14 let později již 2 513. Na světě každých 90 minut oslepne 1 nemocný diabetem. Následující odstavce se pokusí připomenout některá důležitá známá, ale i novější fakta o této nemoci.

Příčiny vzniku diabetické retinopatie

Oční pozadí zdravého jedince: žlutě ohraničená makula, vpravo od ní výstup zrakového nervu s cévami zásobujícími sítnici

Diabetická retinopatie je poškození sítnice následkem cukrovky. Sítnice (latinsky retina) je jemná nervová tkáň, vystýlající oko. Centrální oblast sítnice, která se nazývá makula, obsahuje veliké množství tyčinek a čípků umožňujících ostré vidění. Poškození této relativně malé oblasti je závažným problémem a může ve svém důsledku vést k nezvratným změnám funkce oka, tedy k poklesu zraku a slepotě. Primárně jsou cukrovkou poškozeny především cévy, které sítnici vyživují.

 

Příčin vzniku diabetické retinopatie je mnoho a mnohé jsou dosud ne zcela objasněné. Doba vzniku a průběh onemocnění jsou často obtížně předvídatelné a závisí na velkém počtu faktorů, které mohou být zakódovány ve vrozených vlastnostech a dispozicích pacienta k tomuto onemocnění.

Hyperglykemie

V současné době není již pochyb o tom, že hlavní, ne však jedinou, příčinou poškození drobných cév – vlásečnic – v sítnici je hyperglykemie tedy vysoká hladina cukru v krvi, která vede k poškození vnitřní struktury cév. Při ní odumírají buňky, které jsou odpovědné za schopnost kontraktibility, tj. aktivního měnění šíře cévy (jakýsi regulátor průtoku krve v sítnici). Tyto buňky se nazývají pericyty a je jich v sítnicových cévách více než v cévách stejného průměru jinde v těle, což ukazuje na jejich důležitost pro oko. Navíc dochází k porušení kontaktu s ostatními buňkami vystýlajícími cévní stěny a tím k poškození celistvosti cév. Ty postupně ztrácejí svoji schopnost regulovat průtok krve a stávají se také propustnými pro některé její složky. Prosakuje tak krevní sérum obsahující tuky mimo cévy do sítnice, což vede k poškození dalších struktur oka. Sítnice je zároveň nedostatečně okysličená. Tak vypadá úplný počátek diabetické retinopatie.

Diabetickou retinopatii dělíme na dvě základní formy – formu neproliferativní a proliferativní.

Diabetická retinopatie neproliferativní

Oční pozadí pacienta s neproliferativní retinopatií.

Začíná výdutěmi na cévách

Ve svém počátku je charakterizována vznikem drobných výdutí na cévách – mikroaneuryzmat. Můžeme si to dobře představit jako zpuchřelou duši bicyklu, kterou přehustíme. V místě jejího ztenčení se objeví drobné i větší vypoukliny – výdutě. Výdutě se mohou objevovat a zase mizet, aniž si to nemocné oko uvědomuje.

Později dochází ke krvácení

Jestliže choroba pokračuje drobných výdutí přibývá. Výdutě mají defektní stěnu, což se projeví nejenom prosakováním krevního séra do sítnice, ale občas i prasknutím stěny výdutě. To pak vede k vylití krve mimo cévu a ke vzniku krvácení – k hemoragiím. Větší hemoragie mohou vzniknout také prasknutím diabetem změněných kapilár. Hemoragie mají různý tvar i velikost a jsou umístěny v různých vrstvách sítnice.

Vznikají ložiska – tzv. trvdé exsudáty

Neustálé prosakování krevního séra mimo cévy do sítnice vede k dalším změnám. Na sítnici se objevují tzv. tvrdé exsudáty. Jsou to ložiska, která jsou tvořena převážně bílkovinami a tuky (například cholesterolem). Ani tento již velmi výrazný nález nemusí pacientovi dělat žádné potíže, pokud je v dostatečné vzdálenosti od makuly. Zvolna jsou také postižena hlubší nervová vlákna.

Pokračuje otokem makuly

Pokračuje-li však onemocnění i nadále, dochází k prosáknutí, edému žluté skvrny – makuly, tedy k otoku místa nejostřejšího vidění. Až v tuto chvíli, kdy je postižena makulární oblast oka, začne si pacient své onemocnění uvědomovat. V tom je také nebezpečí této nemoci. Oko nebolí, není červené, a přesto je vážně nemocné. To bývá také jedna z příčin, proč se pacient dostaví na vyšetření pozdě.

Objevují se změny a cévách

Pokračující nemoc vede k dalším změnám. Především postupují změny na cévách, mikroskopických vlásečnicích. Ty se uzavírají nejen na podkladě poruch vnitřní stěny
sítnice, ale i na podkladě diabetem změněných krevních elementů, především červených a bílých krvinek, které je ucpávají. Snižuje se prokrvení a okysličení sítnice. Buňky sítnice, její světločivné elementy, začínají odumírat.

Krevní výrony a vatovitý exsudát

K dalším přeměnám dochází i na žilách sítnice. Díky změně viskozity, tedy vazkosti krve, která je typická pro diabetes, se zpomaluje její průtok žilami. Žíly jsou výrazně plněny a mají nepravidelné lumen. Objevuje se i další typ exsudátu, kterému říkáme vatovitý exsudát. To je již známka závažné poruchy nervových vrstev sítnice. Po celé sítnici se objevují krevní výrony. Ty si již pacient může uvědomovat jako nepohyblivé skvrny v zorném poli.

Mikrovaskulární abnormality

V tomto stadiu se objevují také další změny, kterým říkáme sítnicové mikrovaskulární (tedy týkající se malých kapilár) abnormality. Jde již o jakýsi přímý předstupeň novotvořených cév. Pokračuje-li i nadále choroba nedostatečným okysličováním, přechází tento stav do nejzávažnější proliferativní formy diabetické retinopatie.

Diabetická retinopatie proliferativní

Terminální stádium proliferativní diabetické retinopatie – slepota.

Tato nejzávažnější forma onemocnění sítnice je charakterizována především tvorbou novotvořených cév. Impulsem k jejich vzniku je právě nedostatek kyslíku – tedy hypoxie sítnice. Ta pak produkuje působky (cévní růstové faktory – VEGF) přímo vyvolávající růst cév.

Novotvořené cévy

Novotvořené cévy rostou zcela nekontrolovatelně po celé sítnici a později jsou doprovázené vazivovými pruhy, které ji mohou odtrhnout, odchlípit a tím definitivně vyřadit z činnosti. Cévy rostou nejen na sítnici, ale vrůstají i do bezcévnatého sklivce. Novotvořené cévy jsou funkčně méněcenné a propouští velmi snadno krevní sérum i samotnou krev. To zhoršuje celkový stav oka. Častou komplikací je pak prasknutí některé z větších cév a vylití krve do sklivce, což nazýváme hemoftalmus. Ten se projeví náhlým a výrazným poklesem zrakové ostrosti.

Diabetická makulopatie

Diabetický makulární edém před léčbou laserem

Tentýž pacient po léčbě laserem.

Obě základní formy diabetické retinopatie může doprovázet diabetická makulopatie. Je charakterizována edémem – otokem makuly společně s ukládáním tvrdých exsudátů a je nejčastější příčinou pozvolného, ale výrazného poklesu zrakové ostrosti u nemocných diabetem 1. i 2. typu. Výraznější progresi edému vidíme u pacientů se selhávajícími ledvinami. Makulární edém je při

včasné diagnóze terapeuticky příznivě ovlivnitelný.

Jak předcházet vzniku diabetické neuropatie?

Diabetická retinopatie je onemocnění, které může mít dlouhodobý průběh. Tak jako u všech chorob by mělo být cílem pacienta onemocnění předcházet. Je samozřejmé, že tak nemůže učinit sám, ale za pomoci všech lékařů, kteří se o něj starají.

Pravidelné kontroly u očního lékaře

Jak již bylo řečeno, první stadia tohoto onemocnění totiž nezaznamená ani sám pacient. Proto v prevenci a léčbě diabetické retinopati mají naprosto zásadní význam pravidelné kontroly u očního lékaře, který by si měl sám nemocný s diabetem hlídat. Jen tak lze zachytit již počáteční stadia nemoci a zabránit nebo zásadně zpomalit její progresi. Četnost kontrol závisí na typu diabetu i délce jeho trvání a na věku pacienta. Minimálně by měl být nemocný diabetem vyšetřen očním lékařem jednou do roka, a to i v případě, že nejsou nalezeny na očním pozadí žádné změny. Pokud lékař nějaké změny našel, pak sám určí další termíny kontrol.

Léčba cukrovky a především jejích komplikací je léčba mezioborová a komplexní. Podílí se na ní diabetoog, internista, endokrinolog, kardiolog, dermatolog, neurolog i oftalmolog.

Přísná kompenzace cukrovky

Základní prevencí vzniku a vývoje diabetické retinopatie je přísná kompenzace cukrovky. Především hyperglykemie je nejzávažnějším rizikovým faktorem vzniku a rozvoje poškození cév oka. Je potřeba, aby si každý nemocný diabetem uvědomil, že sledování glykemie není hra s lékařem, který jej nutí k něčemu, co pro něj nemá význam. Sledování glykemie (hladiny cukru v krvi) a dlouhodobé až 60 denní hladiny cukru v krvi, pomocí glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a dodržování zásad dietetiky je základním kamenem prevence očních změn, ale i dalších komplikací.

Současné možnosti léčby diabetické retinopatie

U počínající diabetické retinopatie je tedy základním kamenem dokonalá kompenzace diabetu. Ta sama o sobě může často zastavit či zpomalit její průběh.

Léky

Z léků se podávají především ty, které ovlivňují další rizikové faktory onemocnění jakými je vysoký tlak a vysoká hladina cholesterolu. Toto vše bylo potvrzeno velkými multicentrickými studiemi. Naproti tomu léky, o kterých se dříve předpokládalo, že dovedou zpomalit či dokonce vyléčit diabetickou retinopatii (Danium) se v dlouhodobých, velmi dobře kontrolovaných studiích ukázaly jako neúčinné. Základ léčby leží především na samotném nemocném diabetem!

Léčba laserem

Při pokračujících změnách, tj. při prosakování séra do sítnice a při edému makuly, dále pak při pokročilejších stadiích diabetické retinopatie a v určitých stadiích proliferativní diabetické retinopatie je možno zvolit léčbu laserem. Včasná laserová léčba dokáže zastavit či zpomalit průběh onemocnění. Nelze ale od ní očekávat výrazné zlepšení zraku, pokud již byl poškozen.

Vitrektomie – chirurgická léčba

Pro pokročilejší stadia především proliferativní formy diabetické retinopatie a pro hemoftalmus je vyhrazena vitrektomie. Je to chirurgická léčba prováděná jen na specializovaných pracovištích týmem vysoce odborně školených vitreoretinálních chirurgů. Principem operace je odstranění novotvořených céva trakčních pruhů, úprava odchlípené sítnice a odstranění zkaleného sklivce. Po operaci je potřebná zvýšená péče, mnohdy polohování hlavy. O vhodnosti operačního zákroku rozhoduje specialista. V současné době jsou výsledky těchto operací již velmi příznivé.

Nové nadějné léky

V posledních několika letech přinášejí velikou naději látky, které působí proti cévním růstovým faktorům způsobujícím progresi diabetické retinopatie. Aplikují se injekčně přímo do oka i opakovaně a mají příznivý vliv na edém makuly i proliferaci. Probíhající studie hodnotící výsledky těchto aplikací jsou příslibem do budoucna obzvláště v kombinaci s laserovou léčbou.

Text: doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc., Centrum diabetologie IKEM

Diskuze k článku

Komentujte

Buďte první kdo bude komentovat!

avatar
  Subscribe  
Upozornit na