Diabetická neuropatie: onemocnění nervů

Onemocnění nervů není jenom onemocněním nervů dolních končetin, jak bychom si při diabetu zpravidla představovali. Drobné provázky nervů mají na starosti celé tělo. Kdy k poškození nervů při cukrovce dochází, jak se projevuje, jak se vyšetřuje a jak se léčí?

Diabetická neuropatie: onemocnění nervů

Chronické komplikace cukrovky můžeme v základě rozdělit na ty, které postihují velké cévy (makrovaskulární), a ty, co postihují malé cévy (mikrovaskulární). Diabetické onemocnění nervů řadíme mezi mikrovaskulární komplikace cukrovky spolu s onemocněním malých cév očí (retinopatií) a drobných cév ledvin (nefropatií).

Poškození se špatně léčí i odhaluje

Hyperglykemie poškozuje zejména velmi drobné cévy, které pečují o výživu nervového systému. Ale není to jen cukrovka, zvláště při dlouhodobě nedobré kompenzaci, která nervový systém poškozuje. Na poškození se podepisuje i vysoký krevní tlak, porucha metabolizmu tuků, kouření a obezita. I přidružené nemoci ohou nervový systém poškodit. Nejednou se totiž při vyšetření zjistí, že pod danou poruchu se podepisuje jiné onemocnění nebo zlozvyk. Nejčastěji to bývá alkoholismus, ale bývá to i borelioza, nebo při onemocnění nervů dolních končetin například poškození meziobratlových plotének. Z výše uvedeného plyne, že diabetické onemocnění nervů je onemocnění mnoha tváří a mnoha projevů. Nejednou se pod toto označení schová jiné onemocnění nervů. Naopak často jsou projevy tak netypické, že se na toto onemocnění nemyslí. Diabetická neuropatie je onemocnění, které se těžko odhaluje a ještě hůře léčí. Důležité je, zejména ze strany ošetřujícího diabetologa, na něj pomyslet. Nejsilnější lék na léčbu této nepříjemné komplikace je dobrá kompenzace cukrovky. S ohledem na fakt, že vyjmenování forem a typů diabetické neuropatie by působilo dojmem telefonního seznamu, věnujme se nadále dvěma nejčastějším „diabetickým“ neuropatiím, a to neuropatii senzomotorické a autonomní.

1. Senzomotorická diabetická neuropatie

Jak už název vypovídá (z lat. sensus, smysl, a motor, jsem pohybován),  onemocnění postihuje nejen vnímání vjemů (informací o našem těle), ale i pohybovou stránku naší tělesné schránky. Dle doporučení by podezření na toto onemocnění měl naznačit dotazník na přítomnost senzorickomotorické neuropatie. Tento dotazník má několik bodů a my bychom se mu krátce věnovali. Řekl vám již někdy lékař, že máte diabetickou neuropatii? Není to sice úvodní otázka, ale pokud vám někdy lékař již řekl, že trpíte tímto onemocněním, tak vás jistě poučil natolik, že následující řádky budou již jen lehkým opakováním.

1. Máte pocit zhoršení citlivosti rukou nebo nohou?

Na tuto otázku skoro všichni odpovědí, že nemají – tudíž, že se cítí dobře. Jen málokdo si připustí svoji neobratnost, neschopnost dobré a rychlé manipulace s malými předměty nebo neschopnost rozlišit vroucí nápoj od horkého.

2. Měl jste někdy pálivé bolesti nohou? Měl jste někdy píchání nebo bodání v nohou? Jsou vaše příznaky horší v noci?

Ptáme se na extrém onemocnění, který se projevuje nepříjemnými bolestmi, které mají typicky ponožkové šíření a nedovolí pacientovi spát, nebo se projevuje výrazným pálením, typicky plosek nohou. Jeden z možných projevů je i píchaní nebo bodání v nohách, které je někdy až nesnesitelné. Zvýrazněné zhoršení popisují pacienti k večeru a v noci.

3. Máte pocit těžkých a slabých nohou?

Pozdní formy onemocnění se projevují pocitem těžkých a slabých nohou. Pozor, nepatří sem otoky nohou po celodenním chození po muzeu na dovolené, ale spíše každodenní pocit únavy končetin.

4. Jsou vaše nohy přecitlivělé na dotyk? Vnímáte bolestivě i dotyk přikrývky na pokožku?

Jedna z forem neuropatie se projevuje výraznou bolestivostí již na dotek. Tento příznak lidé pozorují denně a prakticky v kteroukoli denní dobu. Nejedná se například o tak známý záchvat dnavé artritidy (při vysoké hladině kyseliny močové) u palce, který přichází po dietní chybě a díky léčbě rychle mizí. Moje nejoblíbenější otázka je, zda jsou pacienti schopni určit místo bolesti. Pacienti vždy odpovědí, že ano, nicméně při objektivním vyšetření nejednou zjistíme, že nevnímají rozdíl mezi ostrým a tupým předmětem přiloženým na plosku nohy.

5. Jste schopen při koupání rozlišit teplou a studenou vodu?

Teplou a studenou rozlišíme nejednou i podle otočeného kohoutku vody, nicméně minimálně jednou měsíčně na pediatrii ošetřujeme popálené dolní končetiny, kdy pacient nekontroluje teplotu vodu, kterou si pouští na nohy.

6. Máte na nohou tak suchou kůži, že vznikají praskliny?

Suchá až „pomoučená“ bílá kůže diabetiků je prvním příznakem, kterého by si měl všímat každý lékař, ale také pacienti. Suchá kůže je náchylná na prasknutí, ztrácí elasticitu, v oblasti paty vede často až ke krvavým prasklinám. V léčbě tohoto příznaku se nám osvědčily přípravky s obsahem urey 5–10%, ideálně v pěně.

7. Poslední otázka je, zda pacient prodělal amputaci.

Nicméně jedná se o široce položenou otázku, kdy se pak doptáváme, za jakých okolností a proč.

Dané otázky v dotazníku spíše napoví, než by určily přesnou diagnózu. Vedou spíše k podezření, které je nutné klinickým vyšetřením ověřit. Není nutné se bát vyšetření.

Neurologické vyšetření diabetika

Vstupní základní neurologické vyšetření u diabetologa není bolestivé, obyčejně se používá vyšetření monofilamentem, což je vlákno, které vyvine tlak 10g na 1mm2, ladičkou, eventuálně biotenziometrem (přístroj na vyšetření hladiny vnímaní vibrací). Dále se může doplnit vyšetřením o vnímání ostrého a tupého předmětu, o vnímání rozdílu tepla a chladu nebo vyšetření reflexů neurologickým kladívkem. V rámci došetření se využívá vyšetření pomocí tzv. EMG (jehličkami), které však není vnímáno jako příjemné.

Léčba diabetické neuropatie je svízelná

Základní vliv na průběh neuropatie má kompenzace diabetu. Čím lepší kompenzace diabetu, tím je méně pravděpodobný vznik neuropatie dolních končetin. Nicméně každé pravidlo má výjimku. Z léků se zdají slibné přípravky s obsahem kyseliny alfa-lipoové, doporučují se přípravky s obsahem vitaminů skupiny B, eventuálně jejich deriváty.

Další velkou skupinu léků tvoří léky, které tlumí příznaky tohoto onemocnění. Těchto léků je mnoho, nicméně najít vhodný preparát pro každého pacienta, bývá nejednou náročné a někdy téměř nemožné. Zatím žádný lék neprokázal dobře a zázračně fungující vliv na léčbu neuropatie, ale cílená rehabilitace vede k dobrým výsledkům.

Syndrom diabetické nohy

Diabetická neuropatie je bohužel nejednou zodpovědná za vznik syndromu diabetické nohy. Nejčastější příčinou vzniku rány na noze je stále na prvním místě nevhodná obuv, kterou si pacient vzhledem k faktu zhoršené citlivosti nohou vybere špatnou nebo malou. Nejednou bývá příčinou rány drobný předmět v obuvi, který pacient nevnímá při jejím nošení. Proto platí základní doporučení v prevenci syndromu diabetické nohy, které nejednou zapříčiňuje neuropatie: „Prevence je lepší než léčba“. Vhodná je denní kontrola nohou, a pokud si pacient na nohy nevidí, doporučujeme použít zrcátko. Pamatujte, že i drobné poranění je vhodné konzultovat se specialistou, ideálně lékařem pediatrem. Doporučujeme kvalitní a pravidelnou pedikúru, zejména pacientům hůře mobilním nebo s neuropatií. Dnes jsou již možnosti využít tzv. „suchou“ pedikúru s minimálním rizikem poranění křehké kůže. A školená pedikérka dobře poradí při výběru vhodné kosmetiky v péči o nohy podle daného typu pokožky.

2. Autonomní diabetická neuropatie

Postihuje orgány, které nemáme pod naším přímým dohledem. Projevy tohoto onemocnění jsou při delším trvání cukrovky, mají mnoho tváří a vyžadují nejednou dosti náročnou diagnostiku. Typické projevy jsou zejména v oblasti srdce. Podezření lékař pojímá zejména při výrazně rychlé tepové frekvenci bez jiného jasného vysvětlení, což je nejednou náročné k došetření. Projevy autonomní diabetické neuropatie v oblasti zažívacího traktu jsou různorodé, časté je zpomalené vyprazdňování žaludku nebo různé potíže s vyprazdňováním. Autonomní neuropatie nejednou postihuje i orgány vylučování a zasahuje i do sexuálního života obou pohlaví. I pokožka bývá autonomně inervována. Mezi typické postižení pokožky patří zvýšené pocení horní poloviny těla a snížené pocení nohou. Diagnostika, a zejména diferenciální diagnostika (odlišení od jiných příčin), patří do rukou odborníka, tak jako léčba těchto příznaků.

Závěrem lze jen doporučit, aby pacienti dbali těsné kompenzace cukrovky, směrovali své glykemie do cílových hodnot, dbali na pravidelnou pohybovou aktivitu a hlavně denní prohlíželi a kontrolovali nohy, zejména pokud se léčí s cukrovkou již dlouho.

MUDr. Miroslav Koliba

Diskuze k článku

Komentujte

avatar
  Subscribe  
Upozornit na