Diabetická nefropatie

Při neuspokojivé kompenzaci cukrovky se diabetik nachází většinu času v pásmu zvýšené hladiny cukru v krvi (tzv. hyperglykemie), která poškozuje různé orgány včetně ledvin. K jejich poškození dochází několika mechanismy.

Diabetická nefropatie

Zpočátku se zvyšuje krevní průtok v ledvinách, což vede ke zvýšené filtraci spojené obvykle s vyšší aktivitou systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAS) – jedná se o hormonální osu, která za fyziologických podmínek udržuje normální krevní tlak a také správný průtok krve ledvinami a filtraci. Následně dochází ke ztluštění stěny malých cév v glomerulech, čímž se stávají zvýšeně propustné pro bílkoviny. Nejprve prochází glomerulární stěnou pouze albumin, a to jen v malém množství (30–300 mg/den – tzv. mikroalbuminurie).

JAK VZNIKÁ DIABETICKÁ NEFROPATIE

Záchyt mikroalbuminurie při dvou ze tří měření již jasně svědčí pro postižení ledvin – stadium počínající diabetickou nefropatii. Trvá-li neuspokojivá kompenzace diabetu či pokud se v této fázi nezahájí ochranná léčba pomocí inhibitorů RAS, případně jsou-li přítomny další rizikové faktory, jako např. zvýšený krevní tlak, vysoký příjem bílkovin v dietě apod., močové ztráty bílkovin (již nejen albuminu) výrazně rostou nad 300 mg/den, hovoříme pak o proteinurii. Překročí-li ztráty bílkovin hranici 3,5g/ den, jedná se o tzv. nefrotickou proteinurii, která může vyústit až do tzv. nefrotického syndromu. Velké ztráty bílkovin do moči pak vedou ke snížení hladiny bílkovin v krvi, dochází pak k otokům převážně dolních končetin, u diabetiků dojde obvykle i k výraznému zvýšení krevního tlaku a ke zvýšení hladiny tuků v krvi (stadium tzv. manifestní diabetické nefropatie). Funkce ledvin se dále snižuje a může vyústit až v konečné selhání funkce ledvin, vyžadující některou z metod náhrady funkce ledvin, nejčastěji léčbu umělou ledvinou (pravidelné dialyzační léčení), případně transplantaci ledviny. Diabetickou nefropatií (DN) obecně označujeme onemocnění ledvin u diabetiků.

Diabetická nefropatie zahrnuje diabetickou nefropatii v užším slova smyslu (jako typickou mikrovaskulární komplikaci diabetu), dále cévní onemocnění ledvin a infekce močových cest u diabetiků, které se u diabetiků vyskytují častěji než u pacientů bez diabetu.

NORMÁLNÍ FUNKCE LEDVIN

Krev protékající cévními klubíčky v kůře ledvin (tzv. glomeruly) se filtrací přes speciálně upravenou cévní stěnu propustnou jen pro některé velikostně malé, tzv. nízkomolekulární látky (močovinu, kreatinin, glukózu, ionty atd., ale nikoli bílkoviny!) očišťuje od zplodin látkové výměny a vzniká tak velké množství tzv. prvotní moči (až 180 litrů denně). Z prvotní moči se v ledvinných kanálcích vstřebává zpět do krve 99 % vody a některé tělu prospěšné látky (glukóza, aminokyseliny, ionty), které se v glomerulech také profiltrovaly, čímž vzniká tzv. definitivní moč (kolem 1,5–2 litrů za den). Definitivní moč je vývodnými močovými cestami vylučována ven z těla. Funkcí ledvin není jen udržovat vnitřní prostředí v rovnovážném stavu stran objemu tekutin a obsahu jednotlivých iontů, ledviny se také podílejí na udržování normálního krevního tlaku a na aktivaci vitaminu D. Také se v nich tvoří erytropoetin zodpovědný za novotvorbu červených krvinek.

VÝSKYT

U diabetiků 1. typu se během života vyvine diabetická nefropatie asi ve 25–45 % s maximem výskytu po 15 letech trvání choroby, avšak po 25 letech trvání choroby je vznik diabetické nefropatie jen málo pravděpodobný. Mezi diabetiky 2. typu po 15 letech trvání cukrovky zjišťujeme diabetickou nefropatii asi v 25 %.

PŘÍZNAKY

Klinické projevy diabetické nefropatie (jako ostatně u všech chronických chorob ledvin) jsou velmi chudé. Objevují se až v pozdních stadiích – může dojít ke zhoršení kontroly krevního tlaku či k projevům nefrotického syndromu (viz výše). U konečného selhání ledvin se vyskytují příznaky tzv. uremického syndromu zahrnující únavnost, slabost, pocit na zvracení, průjmy, zvýšenou krvácivost, změny osobnosti atd.

VYŠETŘENÍ

Screening diabetické nefropatie by podle doporučení odborných společností měl provádět ošetřující diabetolog 1x ročně po 5 letech trvání u diabetiků 1. typu a u diabetiků 2. typu 1x ročně po stanovení diagnózy. Vyšetřuje se moč na přítomnost albuminurie, v současné době nejčastěji pomocí poměru albumin/kreatinin ve vzorku ranní moči (případně stanovení odpadu albuminu za definovanou jednotku času či „klasicky“ za 24 hodin) a hodnotí se také funkce ledvin (orientačně obvykle na základě stanovení hladiny kreatininu v krvi a z něj pomocí speciálních vzorců laboratoř vypočítá míru glomerulární filtrace). Při opakovaně pozitivním nálezu albuminurie či při nálezu zhoršené funkce ledvin je vhodné podrobnější vyšetření krve a moči a sonografie ledvin indikované specialistou na choroby ledvin – nefrologem.

LÉČBA

Léčba diabetické nefropatie zahrnuje úpravu životního stylu, dosažení cílové metabolické kontroly – tj. dobré kompenzace diabetu, úpravu hladin krevních tuků, normalizaci hodnot krevního tlaku a podání léků ze skupiny RAS, tzv. ACE inhibitorů či sartanů, které prokazatelně snižují odpady bílkovin do moče a zpomalují další zhoršování ledvinných funkcí.

a) Životní styl

Změnou životního stylu myslíme režimová opatření zahrnující úpravu diety, snížení hmotnosti v případě nadváhy a zanechání kouření. Dieta s omezením bílkovin na 0,8 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti (při pokročilejších stadiích se příjem bílkovin dále snižuje až k 0,6 g/kg/den) významně snižuje ztráty bílkovin do moči. Obézním diabetikům 2. typu doporučujeme redukční diabetickou dietu (150 g sacharidů/den či přísnější snížení energetického příjmu pod lékařskou kontrolou a vedením nutričního terapeuta). V případě zvýšených hladin krevních tuků (cholesterolu, triacylglycerolů) snižujeme příjem živočišných tuků, při zvýšených hodnotách kyseliny močové omezujeme potraviny bohaté na puriny (zvěřina, vnitřnosti atd.). V pokročilých fázích diabetické nefropatie je třeba věnovat pozornost potravinám bohatým na draslík a fosfor (výčet některých potravin s vyšším obsahem těchto prvků je uveden v tabulce 1). Příjem tekutin doporučujeme obvykle kolem 2,5 litru denně, nejsou-li přítomny další choroby vyžadující jinou úpravu příjmu tekutin (např. srdeční selhání). V případě přítomnosti otoků je vhodné omezení příjmu soli (cca na 5 g/den). Velmi vhodná je konzultace s nutričním terapeutem, který pomůže sestavit nejvhodnější jídelníček s ohledem na různá dietní omezení.

b) Kompenzace diabetu

Léčbou diabetu dietou, antidiabetiky či inzulinem se při diabetické nefropatii snažíme dosáhnout cílové kompenzace diabetu (která je pro různé pacienty různá a stanovuje se obvykle individuálně po posouzení délky trvání diabetu, rizika hypoglykemie, přítomností dalších komplikací a dalších chorob). Obvykle je doporučováno dosažení hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) pod 53 mmol/mol (u rizikových osob tolerujeme i „horší“ kompenzaci kolem 60 mmol/ mol HbA1c). Většinu antidiabetik není možné u těžších poruch funkce ledvin podávat z důvodu nárůstu rizika toxicity. Bezpečně lze až do konečného selhání ledvin bez omezení dávek a bez úpravy dávkovacího intervalu podávat následující antidiabetika: gliquidon (např. Glurenorm), linagliptin (Trajenta), repaglinid (např. Novonorm), pioglitazon (např. Actos) a inzuliny včetně inzulinových analog.

c) Léčba zvýšených hladin krevních tuků

Při zvýšené hladině krevních tuků (cholesterolu, triacylglycerolů či obou) i přes dietní opatření přidáváme léky snižující hladinu tuků v krvi tzv. statiny. Cílové hodnoty krevních tuků jsou uvedeny v tabulce 2.

d) Léčba vysokého krevního tlaku

Úprava krevního tlaku k cílovým hodnotám pod 130/80 mm Hg je zásadním opatřením, které prokazatelně zpomaluje zhoršování diabetické nefropatie. V současné době máme k dispozici širokou škálu léků snižujících krevní tlak. Upřednostňujeme léky s prokázaným ochranným účinkem na ledviny – tedy inhibitory RAS (ACE inhibitory či sartany), případně verapamil. Preparáty z této skupiny nasazujeme v případě pozitivní mikroalbuminurie i bez přítomnosti vysokého krevního tlaku. Při nedostatečné kompenzaci krevního tlaku je však nutné přidat do kombinace další léky snižující krevní tlak.

e) Možnosti náhrady funkce ledvin

Dojde-li k takovému snížení funkce ledvin, při kterém ledviny nejsou schopny zajistit vnitřní prostředí slučitelné se životem, volíme některou z metod náhrady funkce ledvin – hemodialýzu, peritoneální dialýzu či transplantaci ledviny (event. kombinovanou transplantaci ledviny a slinivky břišní). Hemodialýza je nejčastěji používanou metodou (asi u 90 % dialyzovaných pacientů) a spočívá v očišťování krve přes speciální membránu dialyzačního přístroje („umělé ledviny“) v obvyklém režimu 3x týdně 4–5 hodin v některém z dialyzačních středisek. Pro připojení k přístroji se používá speciálně vytvořená cévní spojka (fistule), která se obvykle zakládá na předloktí. U cca 1/3 pacientů je však vytvoření této fistule nemožné, a proto se cévní přístup řeší pomocí zavedení speciálního tunelizovaného centrálního žilního katétru. Peritoneální dialýza představuje alternativní metodu k hemodialýze. Pacienti si ji provádějí sami v domácím prostředí. Podmínkou provádění peritoneální dialýzy je zavedení katétru do dutiny břišní. Pacienti si pak do pobřišniční dutiny napouštějí speciální dialyzační roztoky, do kterých přes pobřišnici (která tak slouží jako vlastní dialyzační membrána) přecházejí zplodiny látkové výměny. Dialyzační roztoky (obvykle o objemu 2000 ml) se po několika hodinách (obvykle po 5–6 hodinách) zase z pobřišniční dutiny vypouštějí. V některých případech je napouštění a vypouštění prováděno pouze přes noc pomocí přístroje (tzv. cycleru). Závažnou skutečností je, že jednou z nejčastějších příčin selhání ledvin v současné době je právě diabetická nefropatie. Transplantace ledvin je považována za nejvýhodnější způsob léčby selhání ledvin. Nejenom proto, že odstraní nutnost docházení na dialýzu, ale i pro lepší kvalitu života a delší přežívání. Dnes je tato metoda dostupná i pro pacienty s cukrovkou, nicméně její podstoupení je závislé na splnění medicínských podmínek, a proto je reálně dostupná asi pro 20 % diabetiků léčených v pravidelné dialyzační léčbě.

 

PREVENCE

Dobrá kompenzace diabetu a zvládnutí dalších rizikových faktorů vzniku poškození ledvin (zvláště vysokého krevního tlaku) jsou klíčovými opatřeními snižujícími riziko vzniku nefropatie. Od okamžiku objevení se albuminurie by měli být pacienti léčeni inhibitory RAS pro jejich velký potenciál ochránit ledviny. Studie zveřejněné v poslední době ukazují, že i některá nová antidiabetika jako tzv. gliptiny, tedy léky podporující působení hormonu glukagon-like-peptid 1, či glifloziny (zvyšující odpady cukru v moči) jsou schopny pozitivně ovlivnit odpady bílkovin do moči a stabilizovat funkce ledvin.

CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ A INFEKCE MOČOVÝCH CEST

Cévní onemocnění ledvin a infekce močových cest u diabetiků nejsou pro diabetes zcela specifická, zejména protože se u pacientů s cukrovkou vyskytují podstatně častěji. Cévní onemocnění ledvin zahrnují nefrosklerózu – zhoršování funkce ledvin při nedostatečné kontrole krevního tlaku a dále zhoršení ledvinných funkcí a nárůst krevního tlaku při zúžení ledvinné tepny nejčastěji na podkladě aterosklerózy. V léčbě nefrosklerózy a zúžení ledvinné tepny se uplatňují obdobná opatření jako při léčbě diabetické nefropatie, maximální důraz je samozřejmě kladen na kontrolu krevního tlaku. Zúžení ledvinné tepny je v některých případech možno řešit angioplastikou (roztažením zúžené tepny pomocí speciálního balónku a následným zavedením stentu do rozšířené tepny). Infekce močových cest a infekce ledvin se u diabetiků vyskytují častěji z důvodu jejich zhoršené obranyschopnosti. Příznaky zahrnují močové obtíže ve smyslu pálení či řezání při močení, tlaky v podbřišku, časté nucení na močení, při infekcích ledvin horečky a bolesti v bedrech. Při léčbě infekcí močových cest se používají antibiotika, jako prevence dobrá kompenzace diabetu, dostatečný pitný režim, prevence prochlazení a účinné jsou i v lékárnách volně prodejné extrakty z brusinek či přípravky s D-manózou. Onemocnění ledvin u diabetiků zahrnují diabetickou nefropatii jako specifickou komplikaci diabetu, dále cévní onemocnění ledvin a močové infekce. Diabetická nefropatie je velmi závažnou komplikací neuspokojivě kompenzovaného diabetu, která sice často probíhá dlouhodobě bez výraznějších příznaků. V současné době je však nejčastější příčinou selhání ledvin s nutností pravidelného dialyzačního léčení. Dodržováním zásad zdravého životního stylu, dobré metabolické kompenzace a kontroly krevního tlaku a použitím léčby s ochranným vlivem na ledviny můžeme do značné míry diabetické nefropatii předejít.

CÍLOVÉ HODNOTY KREVNÍCH TUKŮ PRO DIABETIKY

  • 1. celkový cholesterol < 4,5 mmol/l
  • 2. LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l (u vysoce rizikových osob < 1,8 mmol/l)
  • 3. HDL-cholesterol > 1,0 mmol/l pro muže, resp. > 1,2 mol/l pro ženy 4. triacylglyceroly < 1,7 mmol/l

MUDr. Ludmila Brunerová, prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc.

Diskuze k článku

Komentujte

Buďte první kdo bude komentovat!

Upozornit na
avatar
wpDiscuz