Celiakie při diabetu: dieta výrazně uleví

„Cukrovka je jako kolotoč, každý den to samé,“ svěřuje se mi má pacientka v ordinaci a já jí dávám za pravdu. Navíc se jí právě chystám kolotoč přebarvit na červeno a jízdu na něm trochu zkomplikovat. Řeč bude o celiakii.

Celiakie při diabetu: dieta výrazně uleví

Každodenní rutina měření glykemií, počítání sacharidů a přemýšlení o potřebných dávkách inzulinu je skutečně jeden velký kolotoč. Aby moje pacientka všechno zvládla, vypěstovala si v průběhu let disciplínu, kterou se jí podařilo přenést i do dalších částí života a zejména v pracovním životě z ní těží. Vše velmi dobře funguje. Až na občasné bolesti břicha a únavu provázenou chudokrevností. Jiné obtíže se u ní neobjevují. Při poslední kontrole jsme proto naplánovali vyšetření protilátek, které bývají přítomné při celiakii.

Jak poznáme celiakii?

Projevy celiakie jsou popisovány jako časté průjmovité stolice s úbytkem hmotnosti, ale ty nemusí být při celiakii vždy přítomny. Průjmy a hubnutí s pomalým tělesným růstem provázejí onemocnění více u malých dětí. U starších dětí a dospělých často převládají mimostřevní příznaky, a tak se většinou celiakie projevuje nejednoznačnými příznaky, jako je chudokrevnost, nesnášenlivostí laktózy, zvýšenými jaterními testy, svědící vyrážkou v okolí kloubů, předčasnou osteoporózou, depresemi, epilepsií, poruchami menstruace a plodnosti, bolestmi kloubů nebo vypadáváním vlasů či opakujícími se afty.
To je důvod, proč není celiakie často odhalena. V ČR postihuje 1–2 % obyvatel. Zjištěná a léčená je jen u 10–15 % z nich. Zbylých 85 % pacientů o své nemoci neví. Provází často další autoimunitní onemocnění, jako je například autoimunitní zánět štítné žlázy, jater a také diabetes mellitus 1. typu.
U diabetiků 1. typu se celiakie objeví v 5–6 %, a tak je nejméně 1 celiak mezi 20 diabetiky. Riziko onemocnění celiakií při diabetu 1. typu je častější u žen a objevuje se více u osob, kterým byl diabetes diagnostikován před 4. rokem věku. U diabetiků 2. typu nebyl častější výskyt celiakie nalezen.

Vyšetření jménem biopsie

Alternativou je vyšetření enterobioptickou kapslí, které se provádí hlavně u dětí mladších 12 let, je šetrnější pro pacienta, ale nepřináší tolik informací jako endoskopie. Do doby vyšetření je třeba, aby se nezměnily stravovací návyky, protože by tak mohl být výsledek zkreslený. Vyšetření se absolvuje nalačno na gastroenterologii. Ráno před vyšetřením se nesnídá ani neaplikuje inzulin. Na vyšetření je třeba vzít s sebou glukometr a před vyšetřením si zkontrolovat glykemii a tu zkonzultovat s vyšetřujícím lékařem, který ji může upravit podáním roztoku glukózy do žíly, pokud bude glykemie nízká. Zároveň je nutno vyšetřujícího lékaře informovat o alergii na anestetika. Samotné vyšetření začíná znecitlivěním patra a kořene jazyka, které se provádí nastříkáním znecitlivující látky do zadní části dutiny ústní. Lékař potom v poloze na boku zavede asi 1 cm silný ohebný přístroj tvaru hadice – endoskop – ústy do krku, projde jícnem, žaludkem až do dvanácterníku, do první části tenkého střeva za žaludkem. Všechny tyto části zažívacího traktu prohlédne optikou na konci přístroje a ve dvanácterníku drobnými kleštičkami na konci endoskopu vyštípne 4–5 malých vzorků střevní stěny.
Z tohoto odběru není třeba mít obavy, nebolí. Vzorky lékař odešle na histologické vyšetření, kde podle přítomnosti typického obrazu celiakie v mikroskopu bude potvrzena nebo vyloučena její diagnóza. Výsledek bude znám přibližně za 2 týdny.

Typické změny výstelky tenkého střeva při celiakii

V tenkém střevě probíhá trávení potravy a vstřebávání živin. Aby plocha pro vstřebávání živin byla co největší, buňky vystýlající střevo neboli enterocyty mají na straně obrácené do střeva kartáčové výběžky – klky, které si můžeme představit jako jemné štětinky kartáče. Díky nim má 5 m dlouhé tenké střevo vnitřní povrch ke vstřebávání živin 300 m2 . To je plocha větší než tenisový kurt.
Při celiakii jsou klky díky imunitní odpovědi na lepek obsažený v krvi poškozovány a postupně se snižují, až vyhlazují, prohlubují se prohlubně mezi klky – krypty a sliznice je prostoupena zánětlivými buňkami. Podle přítomnosti těchto změn lékař hodnotící bioptické vzorky odebrané ze střeva pozná přítomnost celiakie. Vnitřní povrch střeva, kterým se vstřebává potrava, se těmito změnami zmenší, živiny a voda se proto nemohou dostatečně vstřebat a procházejí do tlustého střeva, kde mohou vytvářet průjmovitou stolici. Nevstřebané živiny jsou tak ztraceny, prohlubuje se jejich nedostatek v těle a hmotnost pacienta může klesat. Pokud se střevní sliznice s lepkem přestane setkávat, klky se ve střevě začnou obnovovat a s nimi i schopnost vstřebat živin z potravy.

Spojení diabetu a celiakie je dáno geneticky

Předpoklad k oběma onemocněním je zakódován v genech daných od rodičů, z nichž některé kombinace jsou u pacientů s oběma onemocněními častější. Tyto kombinace jsou stále předmětem výzkumu. S celiakií jsou spojeny geny, které se nazývají HLA-DQ2 a HLA DQ 8. V dnešní době jsou již dostupnější metody genetického vyšetření, kterými lze jejich přítomnost vyšetřit. Pokud nejsou nalezeny, je diagnóza celiakie velmi nepravděpodobná. Díky těmto genům je možná vazba lepku za účasti enzymu transglutaminázy na některé buňky střevní sliznice a spuštění zánětlivé reakce. Ta poškozuje sliznici střeva a vede k vyhlazování klků, jak bylo popsáno výše. Vyšetřením protilátek proti zúčastněnému enzymu transglutamináze začíná vyšetřování při podezření na celiakii a jejich přítomnost přivedla moji pacientku k biopsii.
Geny spojené s celiakií se mohou dědit u příbuzných, proto by měly být vyšetřeni také sourozenci, rodiče a děti pacientů. Přibližně u 10 % z nich se celiakie potvrdí. Pak by měli být vyšetřeni také prarodiče, strýcové a tety. Pochopení genetické podstaty a mechanismu onemocnění vysvětluje, proč je třeba dietu dodržovat celoživotně.

Jedinou léčbou je bezlepková dieta

Tato nemoc se nedá vyléčit a provází člověka celý život stejně jako diabetes, ale dá se léčit bezlepkovou dietou. Ta je v současnosti jedinou dostupnou zcela bezpečnou léčbou, kterou je třeba dodržovat trvale. To, jak bude pacient dodržovat bezlepkovou dietu, záleží na mnoha okolnostech, ale jednou z nich je, zda pochopí mechanismus nemoci a bude dobře poučený o dietě. Zpočátku u nově zjištěné celiakie u diabetika je třeba důkladná edukace nutričním terapeutem, proto ji plánujeme v co nejkratším odstupu. Vhodné je needukovat pouze pacienta, ale vést rozhovor i s jeho rodinou, u dětí také ideálně s učiteli a personálem školní kuchyně a podporovat okolí v aktivní účasti na léčbě. Naučit co nejširší okolí zacházet s bezlepkovými potravinami, poučit je o možné kontaminaci pokrmů lepkem při vaření, o nutnosti používat oddělené nádobí na vaření potravin a jeho krájení, přípravu a skladování. Mnoho informací je dostupných na internetu, ale jejich kvalita je různá. Proto je třeba o nich hovořit a nesprávné informace korigovat.
Základem edukace je informace o lepku, který je součástí obilných zrn zejména pšenice, žita, ječmenu, ovsa a je potřeba ho z diety zcela vyloučit. Jedná se o směs dvou bílkovin: gliadinu a gluteninu, v zrnu je přítomen společně se škrobem.

Bezlepková kuchyně a potraviny

Lepek je důležitou součástí tradiční evropské kuchyně, kvalitou a množstvím lepku (obvykle je udáváno, že čím více lepku a méně škrobu, tím lepší mouka) je dána kvalita pšeničné mouky a kvalita těsta z ní vytvořeného. Většina běžného pečiva, těstovin, cukrovinek, uzenin a dochucovadel obsahuje lepek, a tak je lidé s celiakií nemohou jíst. Je třeba vyhledat výrobky, které lepek neobsahují a jsou vyrobené z jiného zdroje sacharidů. Tedy z rýže, kukuřice, pohanky, brambor,jáhel, luštěnin, případně quinoy a amaranthu.
V supermarketech a obchodech se zdravou výživou je lze najít v odděleních pro bezlepkovou dietu. Je nutné ještě podrobněji pročítat informace uvedené na výrobcích. Bude třeba vyhledat nejen obsah sacharidů, ale pročíst jednotlivé ingredience, ze kterých je výrobek složen, a hledat informaci o obsahu obilných zrn s lepkem, tedy nejen mouky, ale i obilných klíčků. Vyvarujte se raději obilnému škrobu, dále sladu, sladového sirupu a bude hledat označení bezlepkových potravin – přeškrtnutý klas.
Prvních několik nákupů zabere hodně času, čas bude potřeba na vyhledání nových receptů, například jak uvařit bezlepkový knedlík. Receptář se bude pomalu rozrůstat a mnoho jídel bude s minimálními úpravami stejných jako před diagnózou celiakie. Bude stále snazší najít hledané potraviny, zapojí se kreativita, omezenou dostupnost čerstvého pečiva vyřeší třeba domácí pekárna.

Aplikace inzulinu a bezlepkové potraviny

Potřeba inzulinu na pokrytí sacharidů z bezlepkových potravin je stejná jako u sacharidů z potravin s lepkem. Není třeba se obávat mléčných výrobků, střevo postižené celiakií nepoškozují, ale pacienti mohou špatně snášet mléčný cukr – laktózu. Důvodem je malé množství enzymu štěpícího mléčný cukr – laktázy v poškozené nebo nedostatečně vyvinuté kartáčové výstelce střeva. Při dodržování bezlepkové diety a obnovení struktury střevní sliznice mohou někteří pacienti mléko a mléčné výrobky začít opět snášet, nejhůře však bývá tolerováno čerstvé nezakysané mléko.

Příspěvek na dietní stravování

Při široké nabídce bezlepkových potravin si většinou každý najde, co mu chutná, ale cena výrobků je často dvojnásobná než jejich varianta s lepkem, proto jsou tyto potraviny finančně náročné. V ČR přispívají zdravotní pojišťovny pacientům s celiakií částkou 400–6 000 Kč ročně, různě u jednotlivých pojišťoven. Často je určena věková hranice pro poskytnutí příspěvku a je požadováno potvrzení diagnózy celiakie lékařem. V případě hmotné nouze je možné zažádat o příspěvek na dietní stravování na místním úřadě v rámci sociální dávky – příspěvku na živobytí.

Sacharidy v bezlepkových potravinách

Při spojení diabetické a bezlepkové diety je prvních pár týdnů třeba pečlivě sledovat složení sacharidů na bezlepkových potravinách a tam kde nejsou dostupné, potraviny vážit. Spoléhat se na odhad porovnáním s výrobky obsahujícími lepek vede k podhodnocení obsahu sacharidů.
Bezlepkový výrobek stejné velikosti jako výrobek s lepkem obsahuje obvykle větší množství sacharidů. Je to důsledek menší schopnosti bezlepkové mouky vykynout a těsto tak zůstává hutnější, méně nadýchané a těžší. Dalším důležitým počátečním krokem je připravit si bezlepkovou potravinu na vyřešení hypoglykemie, aby pacient při snaze rychle vyřešit hypoglykemii omylem nesáhl po potravině s lepkem. Glukóza a řepný cukr jsou bezlepkové, ale je třeba kontrolovat složení zejména plněných bonbonů. K doplnění sacharidů lze využít většinu sladkých limonád, hroznový cukr, bezlepkové sušenky nebo pečivo.

Dodržování diety

Dieta uleví od většiny symptomů a je pravděpodobné, že poskytne jistou ochranu před komplikacemi celiakie, ale ne před všemi. Dodržování diety obvykle vede ke zlepšení obtíží přítomných v době diagnózy v průběhu několika týdnů až měsíců. Ubývá průjmovitých stolic, zlepšuje se hustota kostí, a tím se zmenšuje riziko zlomenin, u dětí s opožděným růstem v době diagnózy vede k rychlému růstu.
Z pohledu lékaře se zdá být dodržování diety snadné, ale mnoho pacientů to tak nevnímá. Zejména pacienti, kteří netrpěli před diagnózou žádnými obtížemi, které by mohly být dietou zlepšeny, by mělo být doporučení dodržovat dietu založeno na podrobné edukaci a snaze o zmírnění budoucích obtíží, jako je prevence vzniku střevních nádorů nebo zlomenin kostí.

Celiakii nejde předejít

V současnosti jsou závěry vyplývající z výzkumu kontroverzní. Jisté je, že jak u diabetu, tak u céliakie je onemocnění spuštěno vnější událostí u osob s geneticky danou dispozicí. V prevenci je zkoumán možný pozitivní vliv probíhajícího kojení v době zařazení lepku do stravy kojence, ale výsledky studií nejsou jednoznačné. Omezená doba kojení však nikdy není jediným důvodem rozvoje celiakie a rozhodně by neměla vést k pocitům selhání u rodičů dětí s celiakií. Zvažovaným spouštěcím faktorem může být probíhající infekce v době zařazení lepku do stravy dětí, ale i zde chybí jasné důkazy.

Některé studie naznačují, že se na rozvoji celiakie může podílet také psychický stres.

Pokud je celiakie přítomna spolu s diabetem 1. typu, ale není zjištěna a léčena, je spojena s vyšším rizikem retinopatie, nefropatie a špatné kompenzace diabetu. U pacientů s celiakií a diabetem 1. typu, kteří dodržovali bezlepkovou dietu, se zvýšila hladina pozitivního HDL cholesterolu, mírně se snížil glykovaný hemoglobin při nezměněných dávkách inzulinu a snížily se ztráty bílkovin ledvinami.
Dodržování bezlepkové diety má tedy pozitivní vliv na zlepšení příznaků obou onemocnění, diabetu i celiakie a může pozitivně ovlivnit ztráty bílkovin močí při diabetu.

Život s diabetem a celiakií

Žít s diabetem a celiakií není jen o dodržování diety, ale je i o možnosti užít si jídlo a jíst to, které je podáváno. Součástí společenského života jsou i společně strávený čas u jídla a zde je třeba více plánovat – například při plánované večeři předem vyhledat restauraci, kde se vaří také bezlepkově.
Pokud možno předem vyjednat čas a složení podávaného menu při pozvání na návštěvu, oslavu a případně přinést bezlepkové jídlo s sebou. Díky omezením v této oblasti společenského života pociťují negativní vliv na kvalitu života hlavně děti a dospívající. Zde může dobře poučené okolí zamezit jejich vyřazování ze společenských skupin kvůli dietním omezením.

Rodiny celiaků

V rodinách celiaků se často více bezlepkově stravují i další členové rodiny pro zjednodušení přípravy pokrmů. Tato dieta nepředstavuje pro zdravé osoby riziko, protože je plnohodnotná. Kreativita kuchařů je zde omezená pouze obsahem lepku a obtížnější prací s těsty. V současné době je bezlepková dieta velmi populární a jsou jí přikládány nejrůznější pozitivní účinky. Mnoho lidí a zejména sportovců, kteří netrpí celiakií, dodržuje bezlepkovou dietu a udávají, že se po ní cítí lépe a mají větší výkonnost. Vztah mezi výkonností a lepkem v potravě však nebyl dosud potvrzen.

Mudr. Marta Klementová

Diskuze k článku

Komentujte

avatar
  Subscribe  
Upozornit na