Absurdistán: Novou inzulinovou pumpu neschvaluji…

O praktikách některých revizních lékařů jsme v této rubrice psali již mnohokrát. Tentokrát se podíváme na případ, kdy revizní lékař nejen žádost o novou inzulinovou pumpu neschválil,ale navíc přepsal její typ, a to v rozporu s platnými normami.

Absurdistán: Novou inzulinovou pumpu neschvaluji…

Naší rubrikou Absurdistán již v minulosti prošly případy, kdy revizní lékaři, ve snaze maximálně ušetřit, krátili hlavně před koncem roku svým klientům množství spotřebního materiálu a tím je uváděli mnohdy do neřešitelné situace, nebo jak se přenášejí administrativní úkony na pacienta a lékaře. Nyní se podíváme na nezákonný postup jiného revizního lékaře.

Žádost o novou inzulinovou pumpu

Jedné mladé ženě z jižní Moravy, která je pojištěncem Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky (VoZP) a je léčená inzulinovou pumpou, napsala ošetřující lékařka v souladu s platnými pravidly návrh na novou inzulinovou pumpu. Tato pumpa měla mít funkci prediktivního zastavení výdeje inzulinu před vznikem hypoglykemie. Protože jde o pomůcku, která se musí dostatečně zdůvodnit, byly v žádosti splněny i tyto náležitosti. Revizní lékař však nejenže žádost neschválil, ale v rozporu s platnými normami přepsal typ pomůcky na konkrétní typ inzulinové pumpy s dovětkem, že se jedná o ekonomicky méně

náročnou variantu.

Pokud jsou podmínky splněny, má být souhlas vydán bezpodmínečně

Absurdní je skutečnost, že sice revizní lékař může změnit schválení prostředku zdravotní techniky (PZT) na ekonomicky nejméně náročnou variantu, ale nikoliv v případech PZT uvedených v Příloze č. 3, oddíle C, zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. V příloze zákona v podskupině 11 jsou explicitně stanoveny podmínky pro úhradu a podle MUDr. Zdeňky Salcman Kučerové, MBA, předsedkyně odborné společnosti revizního lékařství ČLS J.E.P., pokud jsou v žádosti podmínky splněny, pak má být souhlas revizního lékaře vydán bezpodmínečně.

Žádost musí být dostatečně zdůvodněna

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) má k dispozici ještě prováděcí předpis, na základě kterého musí být žádost o pumpu 3. kategorie dostatečně medicínsky zdůvodněna. Žádný podobný předpis, který se týká kategorizace inzulinových pump, VoZP nezveřejnila (alespoň nám se ho nepodařilo vyhledat). Mělo by tedy platit, že pokud důvody nejsou dostatečné, může dojít k zamítnutí souhlasu s úhradou, ale pokud důvody dostatečné jsou, neměl by mít revizní lékař se schválením žádný problém. Určení přesného typu inzulinové pumpy není rozhodně v kompetenci revizního lékaře. Kdyby tomu tak bylo, nemuseli by odborníci z diabetologických center zvažovat pro konkrétního pacienta konkrétní typ pumpy a mohli by to rovnou dělat revizní lékaři na základě žádosti diabetologa – „schvalte, prosím, nějakou inzulinovou pumpu“.

Proč se dotčený lékař platnými pravidly neřídí, se nám prozatím nepodařilo zjistit, protože aktivity vedoucí (jak doufáme) ke sjednání nápravy, jsou v běhu. Máme ale další důvod k zamyšlení, až budeme zvažovat, jakou zdravotní pojišťovnu zvolíme.

Jan Kyselý

Zobrazit diskuzi
Diskuze k článku

1
Komentujte

avatar
1 Comment threads
0 Thread replies
1 Followers
 
Most reacted comment
Hottest comment thread
1 Comment authors
Jirka Recent comment authors
  Subscribe  
nejnovější nejstarší nejlépe hodnocené
Upozornit na
Jirka
Host
Jirka

Alespon si pacient usetril hromadu problemu s vecnyma reklamacema jak pumpy tak senzoru s kteryma obcas spolupracuje😁